刘xx，女，52岁，1988年4月6日初诊。患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。
2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。
经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。唯害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。
曾迭用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋覆代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。
经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。
刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出黏涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数。
[学生甲]本例呕吐换了那么多方药都不见效，主要是病机不大好掌握，是这样的吗？
[老师]也许是的。但一般地说，呕吐的病机并不难掌握，我们甚至可以把它归结为4个字：胃气上逆。
因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺，今受纳食物之后，未及腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。
其治疗大法，自然是和胃降逆，临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之，因食则消而降之，因虚则补而降之等等。
但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长；二是体质极差；三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效
[学生乙]那么本例呕吐的病机到底是什么呢？
[老师]《伤寒论》厥阴篇第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之"。——我认为本例呕吐的病机是：寒格热扰，土败木乘。
[学生乙]可以说得具体一点吗？
[老师]寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。
而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰“土败木乘”。
此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之候。
处方：
①干姜黄芩黄连人参汤加生姜汁：干姜3g，黄芩3g，黄连3g，党参5g。
制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液200ml；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。
②白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒（吐出渣滓）。
③红参10g，切成薄片，每次口含2-3片，待其变软后嚼服。
效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。
转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾、和胃降逆以善后：柴胡10g，白芍10g，党参10g，白术10g，茯苓12g，甘草3g，法夏5g，陈皮5g，干姜3g，生姜3g，黄连3g。
此方共服26剂，每日配服红参3g（服法同前），连服1个月。
1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。
[学生甲]本例慢性浅表性胃炎，表现为食后不久即呕吐黏涎及少量食物，迭经治疗乏效，身体极度虚弱，老师出一干姜黄芩黄连人参汤原方加生姜汁，药味少，剂量轻，但奏效迅速，且时隔1年未复发，值得借鉴。老师常说“精方简药亦能起大症”，真是百闻不如一见！
[老师]选用干姜黄芩黄连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，党参（人参）匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。
[学生甲]老师对本例呕吐病机的分析以及选方用药，借鉴了《伤寒论》厥阴篇第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。
但教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，老师却言胃寒胆热，有何根据？
[老师]确实是借鉴了这一条，但我的理解有所不同。
第一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”，语涉空泛和抽象，落不到实处。
第二，本条“伤寒本自寒下，医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者？——所以《医宗金鉴》说：“寒下之下字，当是格字，文义始属药。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩连之药不合”。
第三，古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食或食入即呕。本条“寒格"，义亦取此，不是什么“寒热格拒”。
再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便黄，舌淡紫，苔微黄薄腻，脉弦细稍数，显然是夹有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释359条，只不过提供一点临证思路而已。
[学生乙]干姜黄芩黄连人参汤主治“食入口即吐”，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢？
[老师]我认为，食后约半小时才呕吐，也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则夹有郁热。
[学生丙]老师借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不虑其增热吗？
[老师]寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。唯小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。
陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”，可谓独具慧眼。根据他的经验，“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验"。——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。
[学生乙]如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了
[老师]不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过，“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。据《辞海》解释，晏就是“平静；安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。
[学生丙]老师曾用旋覆代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，这次为何不用呢？
[老师]本例不仅进食吐食，而且服药吐药，既然前医已经用过旋覆代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋覆花的劣味，唯恐重蹈服药吐药的覆辙！
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
