【肾气丸原文】
1. 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。(《金匮要略》第六篇）
2. 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（《金匮要略》第十二篇）
3. 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《金匮要略》第十三篇）
4. 问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（《金匮要略》第二十二篇）
5. 崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。（《金匮要略》第五篇附方）【肾气丸组成】 熟地24g 山药12g 山萸12g 茯苓10g 泽泻10g 丹皮10g 附子3g 桂枝3g
【制作与煎服方法】
研末，蜜丸，每丸10克，早晚各1丸。或水浸20分钟，煎30分钟，取汁400毫升，分两次服。【功效主治】
1.虚劳腰痛，小腹拘急，小便不利。
2.痰饮短气。
3. 消渴。
4. 转胞不得溺。【加减】
1. 肝肾阴虚者，减附子、桂枝。
2. 腰重脚肿，小便不利，加车前子、川牛膝。
3. 肾虚足冷，耳鸣耳聋，加鹿茸、五味子。【禁忌】
1.口苦思冷者，忌之。
2.腹诊拒按者，忌之。【类方】
1. 炙甘草汤：同可滋阴益阳。所异者，炙甘草汤滋阴养血为主，故用于阴虚血少之心动悸，脉结代。
2. 四逆加人参汤：同为温阳之方。不同者，四逆加人参汤证阴盛阳虚，必有四肢厥冷，脉微细，大汗出等阳气欲脱之状。【临床运用】
1.治肾气虚乏，下元冷惫，脐腹疼痛，夜多漩溺，脚膝缓弱，肢体倦怠，面色黧黑，不思饮食。又治脚气上冲，少腹不仁，及虚劳不足，渴欲饮水，腰重疼痛，少腹拘急，小便不利。或男子消渴，小便反多。妇人转胞，小便不通。（《和剂局方》）
2.齿痛。伴脉沉细无力，形寒足冷。（《杏轩医案》）
3.命门火衰之流注鹤膝；虚火上炎，发热口渴，口舌生疮、或牙龈溃烂，咽喉作痛，形体憔悴，寝汗等。（《薛立斋医案》）
4. 合人参白虎汤治消渴。呈口渴多尿，腰以下清冷，喜温厚被，脉细微而数，舌红厚腻。（《治验回忆录》）
5.老人小便失禁，阳痿，带下，子宫下垂。（《经方传真》）
6.去桂附，治肾虚解颅，行迟，语迟。（《小儿药证直诀》）
7.咳嗽喘促。气急上冲，肩耸目直，痰多卧不着席，脚肿，小便不利，脉如弹石。（《谢映庐医案》）
8.腰痛，二便不利。伴足冷，口干，饮水不解，舌淡少津、无苔，脉右洪大无力，左沉细。（《蒲辅周医案》）
9.滑胎。面咣白略青，口淡不渴，饮食不化，脉细濡而形寒。（《余听鸿医案》） ）【肾气丸浅议】
此温补肾阳之方也，临床使用以畏寒，腰脊酸痛，头晕，耳聋，消渴，小便不利，少腹不仁，脉象沉迟为标的。
肾之生理、病理及症状，《素问》论述甚详。《灵兰秘典论》云：“肾者作强之官，伎巧出焉；”《六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨。”《脉要精微论》云：“腰者肾之府，骨者髓之府;”《阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝，在窍为耳，在声为呻，在变动为慄，在志为恐;”《金匮真言论》云：“开窍于二阴，藏精于肾；”《宣明五气篇》云“肾为欠、为嚏;”《热论》云：“少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；”《逆调论》云：“肾者水脏，主津液，主卧与喘;”《水热穴论》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”由上可见，肾为先天之本，主骨、藏精、生髓、司生育、生长，主水，与膀胱相表里。肾气有余，则天寿过度，气脉常通，形体不敝，精神不散，仕作强之官。所谓作强，即骨为之坚，脑为之健，发为之荣，耳为之聪，齿为之固，天癸依时而至，生殖发育无障，水液开阖有序是也。若先天不足，禀赋虚弱，早婚早育，房室不节，劳倦过度，产育过多，久乳、久漏、久带，及久病失养，皆可致肾阴肾阳虚损，出现神疲乏力，面色淡白，头昏耳聋，多欠，喜喷嚏，畏寒肢冷，或下半身发冷，腰脊疼痛，腿膝酸软，下利清谷，五更泄泻，阳痿，遗精，死精子，精子活力低，不孕不育，闭经带下，动则短气，咳嗽，痰多清稀，肌肤、足跗水肿，消渴、饮一溲一，尿频，尿失禁，排尿难，舌淡嫩红，或舌胖有齿痕，苔薄白，脉沉迟缓细或弦硬、洪大等阴不濡、阳不煦之状。肾气丸阴阳双补，凡肾气不固，肾不纳气，肾阳不足，水不化气，虚阳上浮者皆可用之。王冰：“益火之源，以消阴翳”，正谓此也。张景岳云：“水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴？故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”是方大量熟地、山药、山萸，合小量附子、肉桂，如此配伍，玄机何在？《医宗金鉴》云：“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”肾气生，阳气复，则阴阳和谐。惟须久服，其效方著。
前人有补肾不如健脾、健脾不如益肾之争，证之临床，二说皆不为错，惟须辨识清楚，若肾阳虚衰，火不生土者补肾为先；肾因脾而虚者，自当健脾以益肾，脾肾两亏者，脾肾双补为是。临床诸多病证，久治不愈，皆可寻治脾肾，以先后天互益，则精气得充，其症自失。
余临床除善后治疗，及冬季进补用丸外，一般多作汤用，既便于加减，且药力较丸为大。使用时，即便症状符契亦要行腹诊检查，以防大实呈羸状误补益疾。腹诊，切诊之一，仲圣于《伤寒论》、《金匮要略》多有论述，《汤本求真》云：“腹者，生之本，故为百病之根，是以诊病必候其腹”，切不可数典忘祖，轻视腹诊。肾气丸之腹证，腹壁柔软，肌肉松弛，状如海绵，脐下按之没指，麻痹不仁，指下动气，温度偏低。若下腹胀，腹直肌痉挛而硬，为小腹拘急也。若脐周拒按，据其脉证，知犯何逆，随证治之，待压痛消失，方可用之。
【肾气丸医案】
1.眩晕
罗某，女，65岁，长沙某高校教授，患高血压十余年，服降压药治疗，一般状况尚可。2003年因头晕、心悸，于11月12日在长沙某医院就诊：动态心电图呈ST改变，彩超提示：冠心病声像，左室舒张期功能减退。遵医嘱服尼群地平（一日三次，一次10毫克），及脉通、降脂药等，血压维持在140/60mmHg。今冬来海南过冬，忽眩晕甚，就诊于海口某医院，测得血压184/66mmHg,令停尼群地平，改服得高宁，一日二次，一次一片。用药一周，仍居高不降，自视量小，加为2片，病状依然。且新增口舌溃疡，疼痛不已，医嘱加服消炎片、维生素，因循20余日有增无减。2006年元月14日，由邻居王女士偕来求诊。
患者面少光泽，精神萎顿，舌淡红嫩，舌苔水滑，口舌溃疡甚多，大者约5mmx20mm,周围淡红不焮。询知倦怠乏力，头晕不痛，甚畏寒，膝胫酸痛。胃纳不馨，口不干苦，不思饮，胸闷甚，时嗳逆，恶心欲吐，大便日二行，偏溏，小便不利。诊其脉，沉弦细缓。触其腹，小腹不仁，不温。
脉证观之，此脾肾阳虚，兼肝郁证也。细析之，肾虚重而脾虚轻也。肾虚则虚火上浮，气化不利，是以血压升高，口舌糜烂，小便不利。脾虚则恶心欲呕、食少便溏。肝郁则嗳逆脉弦。其治疗，补肾益火以消阴翳，然脾虚、肝郁亦不可忘。拟：
熟地15g 山药12g 山萸12g 茯苳10g 泽泻10g 附子4.5g 肉桂4.5g 白术15g 紫苏10g 三剂，并嘱停服得高宁、消炎片，尼群地平服之如故。
元月17日二诊：肾气丸果为补天之石，药后口舌糜痛及畏寒大减，可安睡如昔，头晕亦轻，呕恶止，血压降为154/68mmHg。胸仍闷，强迫咳嗽则舒。脉舌同前，上方减紫苏，加枳壳10g 桂枝10g 三剂
元月22日三诊：头晕止，溃疡愈，胃纳可，大便日一行，小便利，胸闷亦轻，血压降至138/70mmHg，畏寒不再，精神大好。儿媳询问春节期能否出岛一游？观其脉症，首肯之，然需金匮肾气丸保驾护航。
2.带状疱疹
任某，男，79岁，农民。头右侧病带状疱疹一周，点滴阿昔洛韦、口服板蓝根等抗病毒药物，疼痛毫不见轻，于2006年11月3日来诊。
翁白发苍颜，满面耆瘢，右眉上、太阳至百会之域，疱疹大如黄豆，三五成群，泡液浑浊发黄，疱疹间肤色不红，右目胞水肿似囊，舌质淡，苔薄白。询知痛如针剌，顷刻不停，夜间尤甚，不痒不灼。口不苦、不渴，胃纳如昔，大便正常，小便清频。足冷，至晓不温。诊其脉，沉而细。触其腹，小腹不温、不仁。
带状疱疹，西医谓病毒感染，与水痘同一病毒，患彼则无此，临床所见湿热者居多。本案老翁步履蹉跌，桑榆之景，气血亏虚，阴阳二气不足，是以邪毒嚣张。然无湿热之象，板蓝根辈显非所宜。若一见疱疹，便投苦寒之品，诸如板蓝根、马齿苋、贯众，虽系中药，实违中医之道。如张飞羽扇纶巾，岂可视为孔明。倘本案继续用之，阳气益虚，邪毒益盛，叵测之症，恐将踵生。治宜温阳益阴，缓急定痛。拟金匮肾气丸改汤合芍药甘草汤：
熟地24g 山药12g 山萸肉12g 茯苓10g 泽泻10g 附子10g 肉桂10g 白芍30g 炙甘草15g 五剂
11月10日二诊：疼痛大减，泡已吸收，局部皮损干裂将蜕，目胞水肿消散。昨日感冒，微发热，恶寒，鼻塞，无汗，恶心欲吐，饮食不思，胸胁苦满，足冷，口微苦，舌质淡，苔薄白，脉象沉细。
脉症相参，此太阳、少阳、少阴合并证也。阴证见发热，为阳气回复，正胜邪退之佳兆。宜顺其势益之散之。拟小柴胡汤合麻黄附子细辛汤： ,
柴胡12g 黄芩10g 半夏10g 党参10g 甘草6g 附子10g 麻黄10g 细辛10g 生姜10g 红枣12枚
许其女一剂可，若不愈，汝来取药，翁不必至也。后果晏然。
3.卵巢囊肿
麻某，女，46岁，少腹疼痛一年余。B超探测盆腔，除左侧有3.3cmx2.5cm卵巢囊肿外，余皆正常，中西药杂进，不见效应，于2007年4月11日来诊。
患者面色晦黄，目胞黯黑，形体发福，舌质淡红，苔薄白。询知劳累则疼痛加剧，痛时喜按压，睡卧可减缓。月经后期，五六十日一行，经期腹痛，量多、色暗、杂块，经期长，十余日方净，今已汛五日。素喜眩晕腰痛，体倦乏力。胃纳尚可,食后嗳逆多，口干不思饮，不思冷，大便日一行。切其脉，沉滑不足。诊其腹，当脐悸痛，脐右拒压，少腹松软无压痛。
观其脉症，此冲任虚弱，胞宫宿瘀也。劳损太过，难以摄血，下血量多，致血海空虚，胞宫乏缺津血濡润，是以疼痛不休。卵巢囊肿者，癥积类也，与痛经、血暗杂块、延期不净，同属瘀血内宿之症。刻下行经之际，宜顺其势以逐之，一者逐瘀止血能堵阴血之亡，二者可为补益冲任搭建梯桥。拟桂枝茯苓丸改汤加味：
桂枝10g 茯苓10g 桃仁10g 丹皮10g 赤芍15g 川军6g 三七3g(冲） 三剂
二诊：经毕三日，较前缩短四天。少腹疼痛不减，仍腰脊酸痛，神疲无力，脐右拒压，脉舌如前。
审证察脉，化瘀之后，宜补肾益冲。小张献疑：喜压为虚，拒压为实，今脐右压痛未失，何以骤变攻逐为补益？曰：虽脐右拒压，然少腹疼痛呈劳则加剧。喜按压，卧则止倶系虚损之症，补之益之方可充溢胞脉，胞宫得养，腹痛自止，非擅立随取，朝令夕改也。拟：
熟地24g 山药12g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g 肉桂6g 仙灵脾30g 白芍20g 甘草10g 桂枝茯苓丸2粒 三剂
三诊：少腹痛止，腰困亦轻，脐右微有压痛，精神大好，守方五剂。
四诊：（2007年8月1日）痛止三月，因囊橐萧瑟，未能善后之治，近复因负重致少腹疼痛。询知月经周期准，量较前明显减少，痛经不再。腰脊痛于五更，体倦乏力。胃纳可，大便调。望其舌，淡红少苔。切其脉，沉细无力。诊其腹，当脐悸动，腹软无压痛。超声波检查：卵巢囊肿消失。
脉证分析：卵巢囊肿消失，为瘀滞已化；少腹疼痛仍属冲任虚损。古有“痛则不通，通则不痛”之说，本案之不通缘于气血不足，脉络失充，故需补而通之。然气血不足，非一日而成，胞脉充盈亦非旦暮可能。余无术医贫，劝其坚持服药，健康脱贫。拟金匮肾气丸加减：
熟地24g 山药12g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g 肉桂6g 白芍20g 甘草10g 杜仲15g 五剂。
4.心房纤颤
郭某，女，67岁，2007年6月7日初诊。去年10月14日因岔气引发胁肋疼痛，自买去痛片服之，岂料药物过敏，头面水肿，全身起水疱，糜烂渗出。抗过敏治疗月余，过敏症状消失，唯茶饭无心，味同泥土，日仅食一二两许，如此荏苒半年余。
望其形容憔悴，面色微黯，紫黑色药斑尚存，舌淡润，苔白腻。询知腹中气上冲逆，冲则恶心、嗳逆，脘腹不胀不痛，亦不泛酸。大便数日一行，夜尿频。口咽干，睡寐差。高血压三年，服卡托普利片，血压在130/80mmHg左右。诊其脉，沉弦代。触其腹，松软无压痛，心下悸动，右胸胁苦满。化验室 报告：甘油三酯、总胆固醇、血流变值均高于正常，血糖4. 3mol/L。心电图检査：心房纤颤。心脏彩超：二尖瓣狭窄并关闭不全。
脉证分析：患者虽有风心病、高血脂、高血压，然去痛片过敏前尚无大碍，可从事一般家务。药物过敏，药毒也，可外伤皮肤，内毒脏腑。脾胃损伤则纳运之令不行，津血生化障碍，心脏失养而诸脏功能衰减，是以饮食不思，心悸失眠，神疲乏力。治当补心益脾，然脉沉弦，多嗳逆，胸胁苦满为肝气不舒，上逆犯胃之象，故舒肝气、益心气、健脾胃当同步而行。拟调心汤加味：
柴胡15g 黄芩10g 苏子30g 党参10g 甘草6g 百合30g 乌药10g 丹参30g 郁金15g 麦冬15g 五味子10g 瓜蒌30g 牡蛎30g 煎汤送健脾糕片10片 十剂
二诊：患者喜形于色，知饥思食，大便二日一行。仍气上冲逆，饥饿尤甚，此冲脉之病也。冲脉者，上隶阳明，下连少阴，故阳明有余，少阴不足，皆可致冲脉之气上逆。本案腰痛、尿频、饥则冲甚无疑为肾虚之象。宜补肾敛冲以治，拟金匮肾气丸改汤加减：
熟地24g 山药12g 山萸12g 茯苓10g 泽泻10g 桂枝10g 芡实15g 紫石英30g 龙骨30g 牡蛎30g 十剂
三诊：冲逆大减，睡寐好转，胃纳可，二便调，腻苔退薄，脉沉弦涩。心电图检查：房性早搏。房颤纠正实属不易，嘱守方再服十剂。
5.发热
张某，男，57岁，忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余，近因外感症状加重，发热不退，于1980年3月1日入住内科。
住院后检査：体温38.4℃，脉搏98/分，呼吸30/分，血压130/90mmHg，双肺有干鸣音，且伴有哮鸣音，右腋下可闻湿性
啰音。X线提示：两肺纹理增粗、紊乱，阴影呈条索状、斑点状，肺A段明显突出，右心室扩大。心电图提示：电轴右偏，肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日，未见明显变化，遂行会诊。发热于午后至子夜，其不恶寒，知表邪已解。刻下咳嗽气短，动则加剧，夜间明显，痰多而不利，面色晦暗，眩晕失眠，胃纳呆滞。口舌糜痛。小便频数，大便溏，日一行。口干唇燥,喜冷思饮。舌质红嫩无苔，脉来细数。
脉证分析：久病缠身，肾阴亏损，难以纳气归根，故动则喘息，倦怠神疲。发热眩晕，口舌糜痛，皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑，而非红瘦干涩；大便溏，而非秘，是为阴阳俱虚之候也。治当阴阳双补，于滋阴壮水剂中少佐温阳之品，拟肾气汤加减：
熟地15g 山药15g 麦冬15g 山萸12g 茯苓10g 石膏15g 肉桂3g 二剂
二诊：身热已退（36.1℃），口舌糜烂减轻，已不疼痛。仍动则喘息，眩晕寐差，口苦心烦。原方去肉桂，加黄芩10g 丹皮10g 地骨皮15g 二剂
三诊：身复热（38.7℃)，午后至子夜持续不降，舌又糜痛，不能入寐。经询之，知其发热时双足冷至膑膝，喜生冷，然食后痰涎顷刻增多。由此观之，久病阴虚，阴损及阳，单纯滋阴而不壮阳，则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理，宜壮水益火，务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减：
熟地24g 山药12g 麦冬15g 山萸12g 丹皮10g 茯苓10g 附子6g 肉桂6g 二剂
四诊：发热尽退，肢温神沛，咳喘亦轻，嘱服金匮肾气丸以善后。
按：身热于午后至子夜，热时足冷至膝，不烙不蒸，故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥，思饮思冷，然非大渴引饮，且多食水果，痰即增多。由是观之，症非实热，乃虚热也。盖久病缠身，阴损及阳。肾不作强，未能纳气归根而动则喘息、短气不续；脾失健运，难以散精化湿而食少痰多、眩晕便溏;心血不足则面晦无华，舌尖糜烂，心悸少寐，脉见细数。阴阳两虚，则阴阳双补，本属正确之治，而惑于口苦心烦，去掉肉桂，并加苦寒之黄芩，致症状加重，实误治也。复用原法，诸症始解。可见阴阳两虚证，惟滋阴益阳方能功成。
本文来源：《经方躬行录》 作者：闫云科
