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【四君子汤组成】

生晒参（另）9g 炒白术9g 白茯苓9g 炙甘草6g

【四君子汤方歌】

四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵，除却半夏名异功，或加香砂胃寒使。

【四君子汤方解】

本证多由脾胃气虚，运化乏力所致，治疗以益气健脾为主。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，受纳与健运乏力，则饮食减少；湿浊内生，脾胃运化不利，故大便溏薄；脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力；气血生化不足，不能荣于面，故见面色萎白；脾为肺之母，脾胃一虚，肺气先绝，故见气短、语声低微；舌淡苔白，脉虚弱均为气虚之象。正如《医方考》所说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”方中人参

为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。

配伍特点

温而不燥，补而不峻。

运用

本方用于脾胃气虚证，临床应用以面色萎黄，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚数为辨证要点。

加减化裁 若呕吐，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；若畏寒肢冷，脘腹疼痛者，加干姜、附子以温中祛寒。烦渴，加黄芪；胃冷，呕吐涎味，加丁香；呕逆，加藿香；脾胃不和，倍加白术、姜、枣；脾困，加人参、木香、缩砂仁；脾弱腹胀，不思饮食，加扁豆、粟米；伤食，加炒神曲；胸满喘急，加白豆蔻。

【四君子汤主治】

脾胃气虚证。面色㿠白，语音低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。

【四君子汤医案】

患者，男，70 岁。2004年3月因结肠癌手术，在化疗后出现腹泻，每日数次甚至十几次，大便呈清水样，腹痛，尿量减少。患者头晕、乏力、面色苍白、食欲不振，舌淡苔白，脉细弱。西医常规给予纠正水、电解质平衡，以及抗菌消炎药物等对症治疗，均未见明显疗效，故改看中医。以四君子汤加味：人参12g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，甘草10g，猪苓10g，葛根10g。水煎服，1日1剂，煎服3次。患者服完第1剂后腹痛明显减轻，大便次数减少。第2剂后腹泻已止，尿量恢复正常，全身症状改善。以第3剂巩固，至今未见复发。 （摘自《中国社区医师》）

【医案分析】

患者高龄体弱、结肠癌、复又手术，而出现的系列虚证，应是脾胃（消化系统）的手术损伤。“腹泻.....头晕、乏力.....食欲不振，舌淡苔白，脉弱”，均可见于脾气虚中。既有病史，又有多方临床表现的证据，可确信无疑是脾气虚了。以水泻不黏滞为主症，此脾虚内湿下注之象。大腹属脾，脾虚失养可“腹痛”，多是时发隐痛。“头晕....舌淡....脉细弱”其实是气、血虚均可见的，又见“面色苍白”，没说病人全身怕冷明显，那应该是血虚表现而非阳虚之㿠白。此血虚可能是脾虚气血乏源所致，也可能是手术失血所致。全案以脾虚腹泻为主，兼血虚，且有腹痛之标。正可以健脾、渗湿止泻并重的参苓白术散加减。可略加养血药，也可待脾健后，其血自生。还可参考治疗脾虚腹痛的小建中汤益气缓急止痛。毕竟脾虚，最好再加点助消化的药。

作者用四君子汤健脾，茯苓、猪苓、泽泻渗湿止泻，葛根升阳止泻。治法结构与参苓白术散基本一致。1剂即见效，腹痛也明显减轻。并未加止痛的药（甘草稍稍可以），可见腹痛确实是脾虚失养所致，而且证明虚痛通过纯粹治本也可缓解。未用补血药，案中亦未交代面色苍白的缓解情形。整个方不滋腻，量不重，故未加消食药也吸收得不错。主要治疗方向切中了主要病机，效果即甚好。但要彻底治好不会有如此之快，一般要1~2星期善后调理一下才行。应注意的是，四君子汤主要是一个补气的基础方，即便是最轻微的、最单纯的脾虚证，没有什么特别突出的主症时，也很少单用此方，至少也是异功散或六君子汤。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四君子汤的论述

补气的代表方，基础方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上，人参、白朮、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构，在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来，这个基础方。特别对它的主治的描述就比较全面，奠定了一种对气虚症基础见证、基础病机一种基本治法。

四君子汤在方剂学上，或者我们对补法研究，补气方剂的系列的形成，有很重要的意义的。在《伤寒论》里面，典型的一种补气方，比较平和的，偏温的，温而不燥，不热，这类补气方，就是说我考虑，历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出。应当是在相当于汉代的当时的整个文化，包括社会经济建筑各方面。都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙，应该是类似四君子之类的结构。南方方位上属火的，朱雀是苦寒的，北方真武是大辛大热的。东方青龙，西方白虎。青龙应该温，白虎应该凉。等于说整个是一个很平衡的。那就没有像四君子汤这样一个方，它是属于偏温补，补气而并不温燥的这样一个方。而且形成这样一个五行的中间黄龙这样，应该有这种地位的方。所以按照这五脏系统，五颗星来布局的话，应该是说缺了黄龙、朱雀。

四君子汤在宋代，把它从大量的方当中，类似这种结构当中，提取出来，组成一个基础方。

基础气虚证

望：面色萎白

闻：声低息短

问：倦怠乏力

切：脉来虚弱 + 食少便溏 脾气虚 心悸怔忡 心气虚 自汗恶风，易感风寒 肺气虚 两胁不舒，郁郁寡欢 肝气虚 其中，脾胃气虚是后天之气不足的常见证型基础

《医方考》上把基础的气虚证，用望闻问切，各取一诊来反映它。这也对中医的辨证是个证候规范的，古代的一种过程。一望他，面色萎黄，或萎白。闻诊，声低息短，问诊，倦怠乏力，切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软，望闻问切各一诊。相当于气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证基本上就是脾肺气虚的基本表现。胃主受纳，脾主运化，如果临床反应上，食少便溏为主的，那就是脾气虚，相当于加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见证侧重在脾气虚上。如果反应出心气虚，不能行血，心气虚，不能温养心体，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气涉及到摄卫固表，所以表现出自汗、恶风，易感风寒。两胁不舒、郁郁寡欢肝气虚的表现。

肾气乃肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候，涉及到肾，肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现，“肾主骨”，“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反应出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的。在这里我们说的气虚，主要指的是以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。

在基础气虚证涉及到其它脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的。历来把这个看做是证型的基础。这在中医的理论实践中，今后我觉得这个方面也是要不断发展的。根据社会经济各种不同，应该不断发展的，古代对脾胃非常重视，现在应该说，肺也是很重要的。所以将来就是说，对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映。实际上后天之本，脾肺都是生化系统。

功用

益气健脾。

从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，是一个基础的气机见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成。因为从刚才这个表推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。

方解

君 人参 补脾肺气 臣 白朮 益气健脾燥湿 佐 茯苓 益气健脾渗湿 使 甘草 助人参益气，调和药性

这个方怎么体现出一种治疗气虚见证的基本架构？功用是益气健脾，当然补气主要，这补气，要结合帮助脾胃运化，人参为君，补气的常用药，补脾肺之气。通过补脾肺之气，这个后天，补益后天的元气。白朮为臣，白朮苦温，它能帮助脾胃运化，益气健脾的同时，可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白朮茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构。把湿邪从中焦的苦燥，下焦的淡渗，除湿。这里要注意茯苓的淡渗(利水)有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里挺要紧的，古人用药上也很考虑，你比如说像车前、泽泻、猪苓，利水药很多，茯苓也利水，泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类。它与小肠，心与小肠以相比，小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿，脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，我们一般要用起点在下焦的，特别是有些，比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的。同样像完带汤里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，增加脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类，什么时候用车前、泽泻一类，就要根据它重点应当是在哪里开始。

茯苓、白朮的联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能调和、缓和药性。使这方持久发挥作用。所以这也是很标准的君臣佐使四味药这个结构。成为补脾益气兼有除湿作用的一章基础方剂。

四君子汤与理中丸的比较

四君子汤与理中丸有三个药是一样的。人参、白朮、甘草。作用上它们都是健脾益气，功用里都有健脾益气，比较的话，从治法和适应证候是不同的。

理中丸 四君子汤 病机 中焦虚寒 脾气虚运化乏力 治法 温中为主，温补结合 益气健脾为主 君药 干姜 人参

从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法是温中为主的，用药是以干姜为君。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的做君药，多数还是认为干姜为君，以温中为主。以温为主，补为辅，温补结合。治疗中焦虚寒这种里寒证，而四君子汤呢，它是补气为主，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要功效。因此用人参、白朮、茯苓，人参为主，白朮、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方。针对的基础病机，和它用药的基本结构，和功用的主要方面，都是不同的。

运用

辨证要点

面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱

就是前面讲到四个望闻问切，各一诊的基本见证。这里直接反应了脾肺，特别是脾气虚，运化无力。所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。

随证加减 呕吐加半夏 胸膈痞满家枳壳、陈皮 心悸失眠加酸枣仁 畏冷肢寒，脘腹疼痛，加干姜、附子

随证加减实际上结合后面附方，因为虚到一定程度，主要体现在脾的运化功能减弱，有能相应产生水湿，湿聚就会成痰。痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐、恶心、胀闷。呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合。到后面六君子汤就是这种思路来的。

如过偏心气虚，心悸失眠，可以增加养心安神。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷，四肢不温，四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以又不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附。

对四君子汤，很重要是掌握一部分常用的加减方。

附方─异功散《小儿药证直诀》

组成

四君子汤加陈皮

功用

益气健脾，行气化滞

主治

脾胃气虚兼气滞证，食少便溏，胸脘痞闷。

四君子汤附方，一般异功散都是放在第一个。出自《小儿药证直诀》，它针对小儿气虚，脾气虚部运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反应出脾虚气滞。针对的脾虚气滞证。气机组滞胸脘，有痞闷。食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现。

异功散是常用方，也是一种基础方。就是脾虚基础上有气滞。从这个方发展的。比如说，脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰。那就成为六君子汤。六君子汤跟香砂六君子汤不同。六君子汤就是半夏、陈皮加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰，阻滞气机。可以又胀闷，恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛。那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附砂仁，后来也有用木香、砂仁。到目前多数用木香、砂仁。它有历史的一个演变过程。

附方─香(附)砂六君子汤

组成

四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜

功用

益气健脾，行气化痰

主治

脾胃气虚，痰阻气滞证，呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀满，消瘦倦怠，或气虚肿满。

附方─参苓白朮散《太平惠民和剂局方》

主证分析

脾虚湿盛证。

脾气虚：四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦 湿盛：肠鸣注泻，胸脘痞闷，饮食不化 左证：舌苔白腻，脉虚缓

参苓白朮散是个常用方。也就是以四君子汤为基础，发展出来的常用方。它发展的方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以才形体消瘦，就脾虚程度，比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛。也就是不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻。妇科带下这类为主要。当然有些也可以又下肢轻微的浮肿，主证第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成失较重，这是参苓白朮散的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个。那一组基础的脾气虚见证，应该照样存在，而且较重。舌像上，因为湿重，苔白腻，脉或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。

功用

益气健脾，渗湿止泻

它的化湿和利湿力量较大，补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量。所以这个方临床用得较多。

方解

君 人参 补脾 白朮 补脾 茯苓 补脾 臣 山药 补脾润肺固肾 莲肉 补脾补脾 白扁豆 强补脾除湿作用，化湿利湿 苡仁 强补脾除湿作用，补脾利湿 佐 砂仁 化湿和胃 陈皮 化湿和胃 佐使 桔梗 开宣肺气助化湿，补脾养肺 甘草 帮助益气，调和药性

从组成结构来看，人参白朮茯苓，就是四君子汤基本结构，加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以做为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都看成一组，都有补脾作用。而且山药、莲米本身还有固肾作用。特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一个固摄。所以它既健脾益气，也有固肾的特点。把山药、莲米当做臣药也可以，和扁豆、苡仁(臣药)相结合，增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾以外，利湿为主。这君臣药相合，应该说补气除湿力量大得多。而且像山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾比较全面。

佐药，砂仁和陈皮，都有化湿作用，能够化湿和胃，湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且合胃降逆，防止气机升降失常。

桔梗在这里有两个意义，一个开宣肺气，本身有助于化湿，一个它可以补脾养肺，使全方补脾养肺，培土生金，既是佐药，又是使药。有引经这种作用，载药上行。这也就是后来参苓白朮散常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方。这桔梗就起到载药上行，体现这方可以脾肺同治。培土生金。这是方义分析当中重点之一。

甘草既是佐药，帮助益气，又是使药，调和药性。

参苓白朮散可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固。

我们除了用于泄泻以外，还经常用于妇科的带下，量多，病程较长，用这个方做为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作，像慢性气管炎发作，它特点，平时一发作，痰量很多。咳喘，反复感冒。感冒引动，一般开始，发作期吃点汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛汤，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代，观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒，再诱发，这种逐渐减少。这类小孩往往是小学，读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园，这就开始又发，观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在一直读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了。有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多，这些经常咳喘这种，这个也化水(服)，家长也会用参苓白朮丸。效果没有这个，没有大概六七岁，七八岁这个时候，这个时候坚持吃要好。断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少。就是表虚容易感冒，这个容易控制。

这个方，也有在配丸药的时候，结合黄耆、升麻这类，结合一点升的。因为它本身湿盛以后，这种脾湿都是反应在下部，带下、泄泻，结合一点升，更好一点。

参苓白朮散中桔梗的配伍意义

开宣肺气，除湿，以通利水道。

肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿。

载药上行，培土生金，增强保肺之功。

临床运用

辨证要点

泄泻，舌苔白腻，脉虚缓。(泄泻为主，有基础的气虚见证，加上湿重，苔腻，脉虚缓)

随证加减

久泻兼里虚腹痛，加干姜、肉桂。

泄泻为主，如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别儿童，消化不好，他可以手足发冷。加干姜、肉桂，适当配伍温阳。而且配了以后，实际上和理中结合并用了。

附方─七味白朮散《小儿药证直诀》

组成

四君子汤加藿香、木香、葛根。

功用

健脾益气，和胃生津。

主治

脾胃虚弱，津虚内热证，呕吐泄泻，肌热烦渴。

这个方是常用的。它在健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主。所以反映出来呕吐泄泻。藿香、木香都又一定的和胃作用。它健脾益气，和胃生津。用了葛根了。