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【青蒿鳖甲汤组成】

青蒿6g 鳖甲15g 生地12g 知母6g 丹皮9g

【青蒿鳖甲汤方歌】

青蒿鳖甲地知丹，热自阴来仔细辨，

夜热早凉无汗出，养阴透热服之安。

【青蒿鳖甲汤方解】

本方所治证候为温病后期，阴液已伤，而余邪深伏阴分。人体卫阳之气，日行于表，而夜入于里。阴分本有伏热，阳气入阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热。早晨卫气行于表，阳出于阴，则热退身凉。温病后期，阴液已伤，加之邪热深伏阴分，则阴津益耗，无以作汗，故见热退无汗。舌红少苔，脉象细数，皆为阴虚有热之候。此阴虚邪伏之证，若纯用滋阴，则滋腻恋邪;若单用苦寒，则又有化燥伤阴之弊。必须养阴与透邪并进。方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，入络搜邪;青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出，两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机，共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”。生地甘凉，滋阴凉血;知母苦寒质润，滋阴降火。共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，以助青蒿清透阴分伏热，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。

本方的配伍特点是滋清兼备，标本兼顾，清中有透，养阴而不恋邪，祛邪而不伤正，可使阴复邪去而热退。

【青蒿鳖甲汤主治】

温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

【青蒿鳖甲汤医案】

付某某，男，50岁，发热十八天，中西药无效，于1983年11月23日初诊。诊查：面色㿠白，倦怠无力，语音低微，动则心慌气喘，举步艰难。夜间十点发热，体温38.8~39.2C。暮热早凉，热退无汗，发热时头项痛，心烦不寐，食欲不振。二便尚调。舌质红而嫩，舌尖赤无苔，脉细数无力（110次/分）。此乃伏暑入营，气阴两亏。治当清热透邪，益气养阴。仿青蒿鳖甲汤加味：青蒿16g，鳖甲15g，生地15g，丹皮10g，天冬15g，知母12g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，柴胡10g，黄芩10g，大青叶12 g，白薇15g，地骨皮10g。3剂后，病人精神好转，心慌气喘减轻，言谈时气能接续，体温已减，昨夜体温37.6°C。发热时间缩短。舌无变化，脉搏有神微数（94次/分），胃纳好转。药已中病，乘胜再进3剂。发热退（体温36.8°C），睡眠好，食欲大增，项仍强痛。仿上法去解热药，加葛根、秦艽以解项背强痛，7剂。病情日渐好转，仍有气阴两亏症状，以心动气虚明显，动则气急。舌红脉细数。拟用益气育阴法：太子参20g，麦冬15g，五味子10g，夭冬15g，玉竹15g，杞子12g，当归10g，玄参15g，银花12g，甘草10g，生地15 g，丹参12g。最后以补中益气汤加味收功，病未复发。 （摘自《中国现代名中医医案精华》）

【医案分析】

患者“面色㿠白，倦息无力，语音低微，动则心慌气喘，举步艰难....食欲不振”，气虚非常明显。“暮热早凉，热退无汗.....舌质红而嫩，舌尖赤无苔，脉细数无力”，又似另有热伏阴分之证。“发热时头项痛”，是否当时因感冒发烧误治后成为现在局面、而表证尚未完全转化？“心烦不寐”，诸热证皆可致。全案综合，很可能气虚、余热伏阴分并阴伤、表邪未尽三方面因素同时存在。惜不知其发热十八天以来的详细演变情况。治疗可攻补兼施、以攻为主。入阴清热、益气养阴、解太阳经头痛三者并举，重要性渐降。

作者用热伏阴分证的青蒿鳖甲汤（入阴分清余热，并养阴、退虚热）。以二冬、五味子加大本方的养阴力度，白薇、地骨皮加大退虚热力度，黄芩、大青叶加大清余热力度。并以太子参兼顾补气、柴胡兼顾解表（是否羌活或葛根更好？）。全面兼顾，又主次分明。3剂后均减，又3剂，症状大多已不显，惟项强痛不解。去除一些退热的药（具体不详），突出用“葛根、秦艽以解项背强痛”。又7剂后，病情继续缓解，仍稍有气阴两亏症状，故养阴（二冬、玉竹、枸杞、当归、玄参、生地）为主，并益气（太子参、甘草）、安神（五味子、丹参）兼清余热（玄参、银花、生地）。因为补阴药众多容易碍胃，后来阴虚虽然好了，但脾气虚还没好，故以补中益气汤加味收功。气阴两虚时，到底是先以补阴为主，还是先益气为主？笔者觉得后者更佳，毕竟气虚缓解后，更不畏补阴之滋腻，更有利于药物的吸收。

笔者刚看病案的开头时便认为是气虚发热，后来才发现阴虚发热的可能性更大，因为若气、阴虚程度相等时，常见舌正无苔，偏气虚重者则舌淡或舌淡胖并齿痕，偏阴虚重者则舌嫩红。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于青蒿鳖甲汤的论述

青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤既可以用于温病后期，温病在后期，邪热不重了。到后期，伤阴为主了。热病后期，阴液已伤了。它暮热早凉，热退无汗，又这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。

所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期，强弩之末，相对于温并在早期，中期，热势盛，那个实热来讲它虚，所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热。这是第一个。在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是，究竟这是实热还是阴虚发热，容易弄不清楚。这方能不能用于阴虚发热呢？可以用。内伤杂病中的阴虚发热也可以用。它养阴透热。所以用青蒿鳖甲汤来作代表。

主治

温病后期，邪伏阴分，阴液已伤

证见

暮热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

《温病条辨》少这样描述，温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗。温病后期，邪伏阴分，说明阴液已伤，时间较常，或者说程度较重，这时的特点，一个邪在阴分，第二个特点，阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗。它的意思反应了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上在阴分，邪热，既然温热病邪，这个邪热还是实热，不是阴虚的发热。邪热本身伏在阴分，到后期了，到入暮，暮热，到晚上，阳气回到阴分，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热，和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争，发热。所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”。所以晚上睡觉了，眼睛一闭，阳气入里，这时候温热病邪在后期，邪伏在阴分，两阳相争，发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和邪伏阴分的邪脱离接触，这样不发热的。并不是热退是随著作汗。正气鼓舞出汗，可以使得热随汗出，随着汗退。说明病邪伏阴分，是邪没又透出来。说明阴分还有邪。这八个字，两句话，简要的反应了温病后期，邪伏阴分的特点。

阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红苔少，脉细数。

功用

养阴透邪

方解

君 鳖甲 滋阴清热(清邪伏阴分之热) 青蒿 清热透散 臣 生地 滋阴清热 知母 滋阴清热 佐 丹皮 辛散透热(血中之热，虚热)活血散瘀

这透热是说你邪伏阴分，只能向外透。透，也包括清解。鳖甲、青蒿这两个药配伍，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用，有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要是滋阴清热。鳖甲主要作用于阴分。这种邪伏阴分，这是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了。鳖甲可以滋阴清热。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的。包括像清骨散、秦艽鳖甲散这些里头都是用它滋阴。

青蒿带有芳香特点，可以透散，青蒿严格讲，偏于有辛散，苦寒的特点。能够清热，又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这特点。阴分伏热要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通说它能入阴分透热。“青蒿不能独入阴分”因为它是阳分药。“有鳖甲领之入也”。那就是鳖甲青蒿同用的话，可以既能滋阴，又透出阴分之热。鳖甲、青蒿配伍有这个关系。“鳖甲不能独入阳分，有青蒿领之出也”。这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话呢，有它自己特定的意思。写的像对联，有些不太理解，本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算了，它到阳分来干什么？实际上，这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外，但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分有热的话，鳖甲比较滋腻，和青蒿同用，就滋而不腻了。既扬长又避短，这个意思。所以这两者又有一个相反相成。鳖甲领青蒿入里，透阴分之热，鳖甲、青蒿合用，鳖甲就滋而不腻。吴鞠通这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听。此方有先入后出之妙，实际上是写了两者，相辅相成、相反相成。分工合作，又能制约的关系。

这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中，吴鞠通那两句话的意思。我自己理解的一个体会。

生地和知母，能够滋阴清热，生地养阴清热，知母一般说它比较滋润。都是能够补充温病后期的伤阴，阴不足，来养阴滋阴，同时清热。

丹皮，能透热，丹皮辛散，它偏寒凉，能够清热，丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热，方经常也用。凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，他这种活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。

青蒿鳖甲汤里，历来常用的退虚热的药，透热的药不少。鳖甲、知母、丹皮这类，都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且青蒿鳖甲汤对于阴虚引起的发热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为了一个常用的退虚热方。

像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其它清虚热方里经常也有。

青蒿鳖甲汤不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用青蒿鳖甲汤，病程都比较长，而且服用时间长，最好还是加一点理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。

配伍特点

滋清兼备，标本兼顾。清中有透，养阴不恋邪，祛邪不伤正。

鳖甲比较滋腻，配青蒿以后，滋而不腻了。这方里的清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。

运用

辨证要点

夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。

随证加减 暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉 兼肺阴虚(反应出阴虚咳嗽)，加沙参、麦冬 小儿夏季热，加白薇，荷梗

因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪，其表现主要是口渴，口渴不渴？如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴，如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉，如果说汗解渴饮，就是汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。

虚热，小儿夏季热，往往反应出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇，荷梗都能对外透热。

使用注意

阴虚欲作动风者，不宜使用。

我们说阴虚虚热，青蒿鳖甲汤也能作为基础方用。但动风，引起要动风，一般不用。

清虚热的方还有清骨散，常用于骨蒸劳热的，它以透热、骨蒸比较深了，清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药，清透虚热的药做为一个配伍的特点。清骨散，三类方，我们只作个提示。

当归六黄汤比较特殊，这方涉及到我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。比如方里用量很大是黄耆，但黄耆不是君药。黄耆起固表作用。历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚，但由于汗出导致了卫虚。继发病机里有阴虚火旺，火胁迫津外泄，又有表卫不固。不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素。所以用生地、熟地这一类，滋阴清热。从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法，和固表相结合。由于火旺，阴越虚，火越旺，用三黄来清热，所以也有人认为，这种清解实热，也是治疗汗出的一个方面。滋阴清热也是治疗虚热盗汗的一种方法，固表止汗是治疗气虚不摄，自汗的方法，这是集中起来了。是反应了，只要汗出日久到最后，由于是一开始是实热引起汗出，出汗伤阴，这时候再产生热的话，有实热因素，也有由阴伤产生这个热的因素了。当然长期出汗，又有表虚的因素。几个结合。所以青蒿鳖甲汤在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲，学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药；你既然要清实火，你又用大剂量黄耆固表，怎么回事？

实际上，青蒿鳖甲汤运用的时候，它是反应了三个方面，清热降火的，滋阴的，益气固表的。临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响。这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗，结合强有力的降火或大剂量的固表。这种方法治疗。你再比一下，另一个方牡蛎散。那是先自汗，自汗日久，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，最后又兼有盗汗。那就是说，阴不足，阳偏亢，汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄。这时候又产生盗汗因素。这种病人，你要说他是盗汗，他也有晚上出汗，睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。那像青蒿鳖甲汤，可以有盗汗，又继发表卫不固，又有自汗因素。所以这反应出一种基本病机，和具体气机变化以后，复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释，是不好解释。但临床上，这类复杂情况最多，所以初学方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上。而不容易基础病机形成以后，进一步可能向哪些发展，考虑较少。

而当归六黄汤和牡蛎散这类，它是治疗临床常用方。对一些具体证型，常用方疗效较好。过去有的教材当归六黄汤作附方，或者是不要了。后来大家觉得这临床很好用，还是要摆在里面作三类方。清虚热讲一个重点，就是青蒿鳖甲汤。其余方只作提示。

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