快来看（痛泻要方加减医案）痛泻要方病机，痛泻要方组成,方歌方解,医案分析,功效与作用，

【痛泻要方组成】

炒白术15g 炒白芍10g 陈皮8g 防风5g

【痛泻要方方歌】

痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾。

【痛泻要方方解】

痛泻之证，系由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻” 。其特点是泻必腹痛。治宜补脾抑肝，祛湿止泻。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。配伍少量防风，具升散之性，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，故兼具佐使之用。四药相合，可以补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。

【痛泻要方主治】

脾虚肝郁之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。

【痛泻要方医案】

邢某，男，67 岁，2004年11月就诊。该患者有五更泄病史7年，症状时轻时重，曾服中西药多种。近日因情绪不佳症状加重，前来我处就诊。诊见每日凌晨4~5时出现腹中作痛，肠鸣泄泻，大便溏薄，每日大便3~5次。平素常感腰膝酸冷，恶寒，神疲乏力。观其舌质淡，苔薄，脉沉迟。中医诊断：五更泄，证属脾肾阳虚兼肝郁，治宜温肾止泄，泻肝补脾。处方：炒白术、补骨脂、肉豆蔻各12g，炒白芍18g，五味子、吴茱萸、炒陈皮各9g，黄芪12g，党参12g，肉桂6g，木瓜6g，防风、生姜各6g，大枣6枚，甘草9g，10剂水煎服。服药后每日大便2~3次，大便成形，精神好，腹不痛，前方去党参、肉桂、木瓜，加桂枝6g，再进10剂。疗程满，诸症全消。两个月后回访无复发。（摘自《光明中医》）

【医案分析】

五更泄病史7年.....平素常感腰膝酸冷，恶寒......舌质淡，苔薄，脉沉迟”，完全具有肾阳虚五更泻的辨证要点。这次，“因情绪不佳症状加重”，必是新增肝郁因素。“腹中作痛，肠鸣”，若是这次腹泻加重以后才有的，结合前面肝郁判断，及“神疲乏力”的气虚表现，判断为脾虚肝郁的痛泻证就毫无问题了。若是前面7年就这样，痛泻证只是怀疑。一般原则是先治新病，或者以新病为主，旧病为辅。新病如果不能完全肯定，也可以3剂药试探治疗，此处当然是用痛泻要方，再结合旧病五更泻的四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子）。

作者用此二方，加黄芪、党参、甘草增健脾之力，加肉桂增强温肾助阳，加木瓜化湿和胃（并助白芍柔筋止腹痛），加姜、枣温暖脾胃、提振消化功能。10剂后大便成形，减少温补脾肾的党参、肉桂，腹不痛，故减木瓜。加了少量桂枝，不知何意。又10剂，7年旧病与近日新病均痊，效果应该说是很快的。看来，凡情绪因素导致腹泻，或使原有腹泻加重的，痛泻证的可能性极大。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于痛泻要方的论述

痛泻要方《丹溪心法》

过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到它是个治痛泻的要方。那这个刘草窗是个什么人呢？一直也没有得到一个考证，没有找出这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他是江苏一带的，当时的文人、诗人，也爱好收集点方，像收集这个方，现在看来这个方，组成一样，《丹溪心法》上，但是张景岳后来知道了这个方，他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。线再根据《方剂大辞典》这个考证，是《丹溪心法》上就开始有这个方。所以名字是后来取的。痛泻要方是《景岳全书》取的。

主治证候病机

土虚木乘之痛泻。

肝脾不和 肝旺 → 乘脾 → ↑ ↓ 脾虚 → 生湿 →

肝旺脾虚，我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚，这是一种肝旺脾虚，也造成一种恶性循环。从根本讲，还是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液，血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的医种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿，造成泄泻，所以土虚木乘这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。肝脾同病产生腹痛泄泻。泻必腹痛，泻后有一段时间痛可以缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻。它的病机是肝旺脾虚。这是肝脾不和的第二个类型。

调肝脾这一节有三个类型。

四逆散─肝脾气机郁滞，那是偏实证。 逍遥散─肝气郁结、肝郁脾虚血虚，应该说疏肝、健脾、养血全方。调补。

过去秦伯未说一般人认为疏肝是逍遥散基本作用，这是错的。逍遥散，对肝来讲，很重要还是调肝。疏肝、健脾、养血针对的肝郁、脾虚、血虚。而对肝来讲，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面，对逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚，所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里非常强调这一点，强调对逍遥散的这个认识。 痛泻要方─肝旺脾虚。这个肝脾不和是虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面，脾虚不运，才是泄泻，体现虚的方面。

功用

补脾柔肝，祛湿止泻。

补脾增加脾运化功能，养肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。

方解

痛泻要方是二类方。

君 臣 佐 佐使 白朮 白芍 陈皮 防风 健脾祛湿 和白朮相配调整肝脾功能 理气化湿 散肝疏脾

白朮芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能，健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。

这方里，特疏一点的就是防风。防风的运用，当然它散风，现在用防风散外风为主，实际上应该说，在宋以前，用防风治内证治得很多，我前面提到过，防风在张仲景时代用，《金匮要略》里用了五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证，闭证不等于表证，对吧？那就是说，风邪侵犯到骨节、经络这些方面。在薯蓣丸，鳖甲煎丸哩，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风，宋以后用得多了，所以它也就到解表药当中去了。我相信如果在仲景时代，有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风的概念，不但有散表，还能够有疏肝的作用。风气通于肝，从这个意义上来讲，风气通于肝，有疏肝的作用。肝气条达了，帮助脾胃运化，它又能除湿，既能散表湿，又能燥内湿，防风说散肝疏脾，疏脾就是指恢复脾胃的功能。脾恶湿，最怕湿。疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在痛泻要方里，散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝，这样经常我们用芥穗这些，也就是疏肝作用。疏脾是个燥湿，风药胜湿，所以在这哩，防风既能增加白朮的燥湿作用，又能和芍药相配，疏肝，调肝，这是防风在痛泻要方里的使用。是一种比较特殊一点的用法。当然，泻黄散里边，这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中，特别注意防风的使用特点。

辨证要点

肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，脉左弦而右缓。

辨证要点是痛和泻。脉左弦而右缓指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虚的意思。

随证加减

久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。

加炒升麻是人们常加的，升脾的清阳，以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。

刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从它药物组成，和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上，反映出痛这个特征，很明显，因为泻有很多类型，我们后面的方逐渐涉及到泄泻的类型多了，这种肝旺脾虚泄泻呢，它的主治证候描述中间，历代医家，从《丹溪心法》，它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》，他把这方具体的功用固定下来。他当然也没有命名，他写的"治痛泻要方"。这四个药，治痛泻要方。《医方集解》里就把它，名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的《景岳全书》，《景岳全书》张景岳也没说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》就有这个方，他说刘草窗方，刘草窗这个人，姓刘，草窗不是名，他是隐居的，是个文人，一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物。他收集了一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方。草窗那个地方。后来喊惯了，就叫刘草窗。

功用

补脾柔肝，祛湿止泻

方解

君 白朮 健脾燥湿 臣 白芍 化湿 佐 陈皮 柔肝，缓急止痛 佐使 防风 散肝疏脾

但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中，历来都是治腹泻、腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主症之一。这卸泻主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿，所以这里面有白朮、陈皮这一类。白朮健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿，用芍药柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点。柔肝，缓急止痛。痛泄。对于这个主治，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的“减”。我记得我们读书的时候，是这样描述的。后来五版教材泻后痛不减。但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了。光是泻比腹痛，当然这也是个处理方法。

在临床上，这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿和湿的积滞，能够也个排出机会，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后又加上逐渐的水湿积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用，它就会造成肝脾不和的腹泻，要泄泻。这个道理有点和后面的固涩剂，我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了。固涩剂那个五更泻的特点，为什么五更呀？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了。夜半子时以后，这段时间，但是真正阴寒最盛的时候是五更前后，你要说阳气最盛，应该是午时，正中午前后这个时候，实际上一般往后一点，在北半球，应该是在三点左右，你最黑的时候也是这样，白天到黑暗，最黑的时候，照道理，应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气，所以到五更的时候，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。

光是阴寒内盛，寒性收引，他不一定会泄泻，所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸。光是像那个四神丸里面的肉豆蔻，涩脾，温脾，补骨脂这类对肾，吴茱萸它涉及到一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。在这个方里，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和。腹痛，同时发生泄泻。

至于泻以后痛减不减，那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人，既使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一点。

但和其它水湿泄泻的区别，就是特征在腹痛。因此和其它治湿的方，区别在于这里突出了芍药。突出了芍药。它体现出一种健脾柔肝相结合，来治疗这种泄泻。这个方的特点是这样。也就是后世容易把芍药、白朮这个结构，就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方做为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的，包括像参苓白朮散一类脾虚为主的方。泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚，反过来容易引起肝旺，也可以把它做为基本组合配在里面，使肝脾同治。而这临床最后实际上还是治脾。脾湿泄泻为主要特点的。

就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思。疏脾有祛湿的意思，防风本身带芳香，有化湿作用。同时风药胜湿，风药可以除湿。其道理和泻黄散里用这个类似的。是这方里配伍的一个特点。

运用　辨证要点

肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓。脉左弦而右缓。

随证加减

久泻加炒升麻，苔黄腻加黄连、木香。

但升麻是常用来升阳止泻。这个防风也有升阳作用。区别，能够疏肝。能够除湿。这个作用机理和升麻不同。所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。

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