原创（方剂济川煎）济川煎加减医案，济川煎组成,方歌方解,医案分析,功效与作用，

【济川煎组成】

当归身10g 怀牛膝6g 升麻3g 枳壳3g 肉苁蓉15g 泽泻4g

【济川煎主治】

肾阳虚弱，精津不足。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

【济川煎方歌】

济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从， 肾虚津亏肠中燥，寓通于补法堪宗。

【济川煎方解】

本方证因肾虚开合失司所致。肾主五液，司开合，肾阳不足，气化无力，津液不布，故小便清长;肠失濡润，传导不利，故大便不通;肾虚精亏，故腰膝酸软;清窍失养，则头目眩晕;肾阳亏损，故舌淡苔白，脉象沉迟。肾虚开合失司，浊气不降，肠道失润，治当温肾益精，润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便，牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中，寄降于升之内”的配伍特点。

【济川煎医案】

池某，男，55 岁，1997年10月12日初诊。患者原有高血压病史五年，近一月来自感头晕目眩，耳如蝉鸣，乏力懒动，食纳欠馨，腰膝酸软，大便秘结，小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细。

证属肾精亏虚，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，方用济川煎加杜仲10g、仙灵脾15g、枸杞子15g。服三剂药后大便通畅，眩晕、腰膝酸软较前好转，惟耳鸣不减。守方续服一周后耳鸣渐少，大便趋于正常，守方加减连服三个月，诸症消失而愈。随访一年未复发。 （摘自《中国中医药报》）

【医案分析】

患者年事渐高，肾气渐亏。“头晕目眩，耳如蝉鸣.....腰膝酸软”，有两种可能肾精不足、髓海失养，或肝肾阴

虚、肝阳上亢（这种是老年性高血压的常见证型）。但从“小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细”而非手心脚心发热、舌红少苔、脉细数来看，该患者属于前一证型，且属于肾精不足而略偏肾阳虚型的（肾精不足本是肾阴阳两虚的一种特殊类型，即低水平上的阴阳新的平衡。但这种情况下绝对的阴阳平衡是很少的，还是会有一点偏向）。“乏力懒动，食纳欠馨”，脾气不足的表现。但舌无齿痕，脉非无力，故也可能是肾精阳亏的精神不振之象，惜不知此表现的病史情况，暂存疑。

综合来看，肾精不足，肠道失润是主因。治疗当填精益髓，润燥滑肠。既兼肾阳虚，若能选既补肾精、又温肾阳的药物，则更佳。至于是否脾气不足，略加健脾开胃药，并无妨碍，只有好处。作者选择温肾益精、润肠通便的名方济川煎，并加杜仲、仙灵脾、枸杞子以进一步加强温阳补肾力量，3剂后即效果明显，可见辩证、定法、选方、选药四环节，无一不是疗效的关键。但虚证难补，何况肾乎？后渐调3月，并高血压症状亦一并消失，可堪学习。笔者曾治一脾肾阳虚久泻，7剂“全”愈。遂切嘱其至少再服7剂，以防再发。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于济川煎的论述

济川煎主证病机分析

肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。

肾精不足 → 腰膝酸软,头晕目眩

实际上是一个肾虚便秘。他从本质来讲，应该说肾精不足，肾阳也不足。从肾虚这个概念，肾精不足，精亏，经血不能互相转换，精不足其中偏于阳不足。因为阴阳俱盛，精中间了，肾主藏精，肾精内寓元阴元阳，所以它会有一组基础的，肾精不足，不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见证。实际上，肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精。我们初学中医时，容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元。这不对的，肾本身就像个太极图，《老子道德经》时代，就用天地的一种架构看待肾，肾是人生命的起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图。用它来动态的反应道家的思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精，那个精就是，中间含有两部分，内寓元阴元阳。《内经》说，精化为气，肾精化生肾气，怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。这个肾精化气中间，肾阳蒸化肾阴，就产生四个概念，肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足、肾气不足，肾阴虚、肾阳虚。不管哪个虚，有一组症状是共同的─精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。

肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基，那就涉及到肾精，涉及哪些功能？肾阳、肾阴、肾气，各涉及哪些功能？说明这问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现。比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说他肾精亏损，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，都有。当然这两个症状(腰膝酸软，头晕目眩)为代表了。肾精亏损还有其它的相应的表现。所以在肾阴虚、肾阳虚、肾气虚里，它共同存在的这个肾精不足的表现。

精不足侧重是在阳的不足，反应了阳的不足，阳不足不能蒸腾气化，气化无力，水气不布，开合失利。肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗，就是频数，大便秘结。水液布散加开合两方面，由于肾精不足，终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，大便秘结。这类由于津液不能布散，失去润泽，他跟前面说的麻子仁丸之类，燥热伤损津液不同。所以舌像脉像有一组肾虚的虚证的基础表现。

体质虚弱的，或者老人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的主治证候当中，会有共同的一组肾精不足的表现，同实偏于有肾阳不足，气化不利，津液不布的特点。大便可以困难，小便清长，甚至于频数，遗尿，这些都可能产生。肾虚，肾司二便，这个失调。

治疗方面，温肾益精，一定程度的补肾精，温肾阳，结合润肠通便。

功用

温肾益精，润肠通便

上次讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者，它要结合补肾，补肾一定温肾阳补肾精的作用，这个方配伍也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧。这是在方义分析中要注意的。

君      臣 肉苁蓉 当归 牛膝 枳壳 泽泻 升麻(炒)

这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳温肾阳，又有补肾精作用，现在这个药也经常称为保健药品。多方面的开发应用。不仅在中国大陆，在境外，国外，也普遍在研究这个药，它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用。所以它作为一个君药，当归和牛膝做为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能补肝肾，壮腰膝。针对腰膝酸软腿脚无力，肾虚精亏造成的这类腰痛，有针对性作用。而且本身也有引药下行的意义。

佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳降气，降脾胃之气，主要作用于中焦的脾胃了。一升一降，有助于气机升降。这两味连用，主要是升降气机。气机通畅，能够协助润肠药发挥作用。泽泻，它有利水渗湿作用。和其它利水渗湿药所不同，历来认为泽泻能够泄肾浊，肾虚精亏，往往产生肾浊，所以配它在里面，它有须的作用。

第二个，泽泻配升麻，是一个济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里面，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配，来通大便。不但泽泻泄肾浊，它利水渗湿，使气机下行，升麻升清，这一升一降，人们临床观察，用于治疗大便不畅。这个升降气机，调整津液。对于润肠，治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是，泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用。所以明代张景岳配这类，说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括《施今墨对药》的配伍里面，也擅长用这一类。升麻、柴胡、泽泻，这些分别相配。还有上海的一些医家，近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》也有。

从济川煎里，反应出补肾益精润肠，和升降气机相结合。

配伍特点

标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。 补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。

强调补泻结合，升降结合。升降补泻的一个关系。济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。

运用

辨证要点

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

大便秘结，但有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或腰痛脚弱，这反应出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是肾气丸，六味地黄丸，左归，右归，，阴阳的，或者肾气的，填精补髓这些方所主治的，都有这个精不足，这类共同的表现。因为肾阴肾阳亏，反应甚精也不足，阴阳是内寓肾精之中。

使用注意

邪热伤津及阴虚者忌用。

便秘如果由邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的。因为它是偏于阳虚，全方还是偏温的。

加减运用 气虚加人参。 有火加黄芩。 肾虚加熟地，虚甚去枳壳。

如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩。气虚用人参，这方里补气药没有了，肾虚加熟地，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强，枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。

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