摘要：吴佩衡先生是近现代云南乃至全国名望颇着的中医临床家与教育家，其治疗小儿麻疹有其独到的见解。吴老认为小儿是稚阳而非纯阳，加上长时间误诊误治，容易阳气虚衰，阴寒内盛。对于阳虚阴寒的麻疹危重患儿，应放胆使用四逆、白通等汤扶阳抑阴。通过整理吴老临床治疗小儿麻疹的医案，总结其治疗经验和学术思想，以期为临床上治疗小儿麻疹提供参考。
吴佩衡（1886-1971），名锤权，字佩衡，四川会理县人。1921年至云南行医，曾当选昆明市中医师公会理事长、云南省中医师公会理事长、云南中医学院院长，云南四大名医之一。吴老从医60余载，擅长诊治中医内、妇、儿科及诸多疑难病证。其治疗小儿麻疹有较好疗效，特别是阳虚阴寒的麻疹危重患儿，每用四逆汤、白通汤等扶阳散寒，常能化险为夷，曾着有《麻疹发微》。
1 病因病机
麻疹是由外感麻毒时邪侵犯人体所引起，以高热、身出皮疹为主要表现的急性传染性疾病[1]。民间有“麸疮”、“痧子”、“麻子”、“疹子”等俗称，对其典型症状的描述与治疗首见于钱乙的《小儿药证直诀》，此后历代医家对此病证亦有诸多论述。现代医学认为麻疹是由麻疹病毒引起，并且孕妇在妊娠期间感染麻疹病毒，可通过母婴传播的方式传给胎儿，人体对麻疹病毒有普遍易感性[2]，治疗上主要以非特异性的抗病毒及对症支持治疗为主。
历代医家通过对麻疹患儿的临床表现、并发症、用药、预后情况的综合分析，形成麻疹病因的3种学说：胎毒学说、“胎毒外邪”学说、“天行疠气”学说[2]。吴老认为“麻疹之病因，既非胎毒，更非火毒，而为天行厉气”[3]。麻疹初起时，外证多似感冒风寒之状，疹毒先由口鼻侵入，再侵犯肺胃，表现为发热咳嗽、鼻塞面肿、涕唾黏稠等症状。但又与一般风热表证不同，麻疹是麻毒内蕴肺胃，由里达外，发泄于肌肤而见疹点。若患儿体质强壮，易于托毒外出，邪尽从肌表而向外发越，热退疹收则为顺证，可不必服药。若患儿体质虚弱，无力托毒外出；或治疗不当，调护失宣，则为逆证。若邪毒内陷，炼津成痰，阻于肺络，闭阻肺窍，而为肺炎喘嗽；若麻毒壅盛，内迫心肝，热扰心神，可为邪陷心肝重症；若热极化火窜入心包内，则神明受扰，燥扰不宁，甚神昏谵妄；窜入厥阴，则动风生痉。甚则阳气不足，疹毒内攻，寒痰内壅，真阳外泄，导致阳脱。治疗上，中医认为麻为阳毒，以透为顺，以清为要，透发、解毒、养阴是治疗麻疹的3大治法[4]。但吴老认为小儿是稚阳而非纯阳，不宜过于表散，更不宜动辄使用耗散元气的清凉苦寒之药，必须分析寒热虚实，辨证论治。根据他的实践经验，凡体属虚寒的麻疹患儿，危重时必须急用四逆、白通等汤，大剂连进以扶阳抑阴，亦或有回生之望。现仅列举麻疹误治致阳虚阴寒2则验案，以飨同道。
2 验案举隅
2.1
严某，其子年四岁，亦如麻疹，病势已沉重，仍由其堂兄延余诊视。其病已六七日，疹已出剂渐灰，但发热不退，舌胎白滑不渴饮，唇色青紫焦燥而起血殻，脉沉细而紧，大便泄泻，小便赤而长，下午夜间发热尤甚，烦躁不寐，咳嗽痰滞难唾，食物不进，精神缺乏。根据以上情况，其证已转危笃，复查所服方剂，始而升提发表，继则养阴清热解毒。当时余以为麻疹既已出齐渐灰，决不致尚有热毒内蕴，因迭服清凉解毒之剂，以致阴寒之气益甚，逼其真阳外越，故见内真寒而外假热，且有衰脱之势。此证本属危殆费治，但病家求救之心甚切，一再要求拟方，如坐视不救，又非我医者以仁存心之，姑拟白通汤加味治之。附片二两，干姜五钱，葱白四茎，肉桂二钱。次日复诊，据其母云：昨晚服药后旋即呕吐涎痰盏许，咳嗽已松，夜已能寐2～3 h，泄泻次数已减少，并略进稀粥半茶盃。当视其身热渐退，脉较缓和，唇流血已止且较润，均为大有转机之象，仍宜扶阳抑阴以四逆汤加味主之。处方附片三两，干姜八钱，甘草三钱，法夏三钱，上肉桂二钱，化红二钱。第三诊，病状已大松，脉静身凉，夜已熟寐，白苔退去十之八九，唇舌红润，津液满口，食量较增，咳嗽亦止。再以四逆汤加北口芪、砂仁连进2剂，诸证痊癒，仍复健康。此子痊癒后，病家始知前女为寒凉之药所误，悔之无及。附片二两，干姜五钱，甘草三钱，砂仁二钱，北口芪八钱。
2.2
钟某，四川人，业中医痔科，住昆明市云瑞东路。有女孩，年5岁，体质壮健，于1947年2月患麻疹，病势严重，延余诊治。据钟某云：“小女初而发热咳嗽，目微红多泪，延李某诊视，拟以升麻葛根汤加荆芥、防风，党参一两，当归一两。服后发热咳嗽更甚，第二次复诊，李医仍照此方加减。因麻疹未出，更将补药加重，用当归二两，党参二两，北口芪二两，熟地二两，升麻三钱，葛根四钱，杭白芍四钱，防风三钱，甘草二钱主之。服后发现面唇青乌而浮肿，指甲亦青乌，发热沉迷，不省人事，喘咳痰鸣气阻。第三诊李见病势已转危笃，仍认为气血大虚，更加峻补。仍照原方将补药分量加重，即以党参四两，当归四两，北口芪四两，熟地二两，白术一两。因愈补愈重，此剂分量太大，故第三方尚未煎服。”当即诊视见女孩身体健壮，因麻疹初起，骤施壅补之剂，犹如闭门逐寇，致使疹毒壅闭，不得发泄。并夹湿痰阻遏，肺气不利，清肃不降而成此危笃坏证。复经详细审视，知其尚未服过清凉苦寒及过于表散之药，仅误服峻补之剂而转危笃，现出一派阴盛阳衰之象，其麻疹尚未透达，只面颈有少数青乌色之隐疹而已。思维再四，在此千钧一发之际，阴霾四布，阳光欲灭，惟有急于扶阳抑阴，温逐寒痰，以抢救之。于是拟照仲景先师起死回生之法：阴极之证四逆白通以回阳，阳极之证承气白虎以救阴；舍此别无良法。钟虽为痔科医生，对于中医内科亦较有常识，当即表示同意，并求以重剂挽救。余遂拟大剂四逆汤，加上肉桂以急于温中回阳。并嘱连夜续服。次晨复诊，钟云：“服药后呕吐许多涎痰，且大便泄泻数次，患儿已清醒。”视其麻疹渐透出，面唇指甲青乌之色已退十之七八，痰鸣气喘亦平，当告钟云：“呕吐痰涎和大便泄泻，均为邪阴溃退病除之兆。”于是仍照原方，加法夏二钱，细辛一钱，以开提肺气，止咳化痰；加茯苓四钱，以化气行水而利小便。第三次复诊，其疹已透齐而转红活，面唇指甲青乌之色悉消，发热亦渐退，已能进稀粥。照上方再服一剂，麻疹渐灰，脉静身凉。继服四逆汤加砂仁二钱，法夏三钱。连服3剂，即告痊癒，转危为安。钟当云：“此方真有起死回生之功，如再将第3剂大剂药服之，必死无救矣！”附方：四逆汤加肉桂名大回阳饮，附片四两，干姜一两五，上肉桂三钱（研细，泡水兑入），甘草三钱。
3 验案分析
《证治准绳》曰：“阴证似阳者，烦躁面赤身热，咽痛烦渴，脉浮微，手足冷，大便泄，小便清，昏沉多眠。又有身热反欲得衣，口不渴，指甲黑，此阴盛于内，真阳失守也。”真寒假热证的本质为阳气大衰，阴寒内盛，虚阳浮越于外。上述两则验案均属长时间误诊误治，阳气虚衰，阴气内盛，虚阳上越之真寒假热证。案例1：患儿麻疹初起虽用升提发表药助疹透发，但疹出后未考虑到出疹后患儿元阳易损，还迭用清凉解毒之剂，以致脾肾阳虚，不能运化，阴盛于内，虚阳上浮，甚则生阳将脱。案例2：因患儿麻疹未出认为气血大虚所致，误用峻补之剂，以致疹毒内陷，寒痰内壅，真阳外泄，甚至阳脱之象。
两则验案均用四逆汤化裁治之。四逆汤是辨治少阴阳虚阴寒证的重要代表方。少阴包括手少阴心、足少阴肾，《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“但欲寐”的病变主要在心，心主神明，心阳虚弱则无神。《景岳全书》：“肾为胃养，开窍于二阴，所以二便之闲，皆肾脏所主。今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人呕泄不止。”肾为胃之关，肾阳虚不能温煦，不能固摄，则出现腹痛、下利。对于阳虚阴寒证的治疗，吴老十分推崇《伤寒论》“温阳扶气”疗法，认为必须注重温扶先天心肾阳气，方能获得阳复阴退效果。吴谦《医宗金鉴》：“方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气，臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”案例1为阴寒盛于下焦，须急用通阳破阴，以防阴盛格阳，所以用白通汤。《伤寒论》314条：”少阴病，下利，白通汤主之。“白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。以葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上乘于心；干姜温中土之阳，以通上下。下利甚者，阴液必伤，所以减干姜之燥热，寓有护阴之意。去甘草，因本方用意取通不取守，恐甘草碍其通阳作用。添以肉桂，一引肾水上济，二散其阴霾，浮越之火可下，三可减附子之毒。案例二疹毒内陷，肝肾阴气内盛，心肾之阳衰已极，下焦真阳不升，上焦阴邪不降，已现衰脱之象，唯有扶阳抑阴，强心固肾，主以大回阳饮。大回阳饮乃吴老所创制，系四逆汤加肉桂，吴老认为“肉桂温肝暖血，强心脏，有引火归原之效，加入姜附中。效力更大，有起死回生之功。”服白通、四逆等剂后，多呕吐涎痰，或大便泄泻。此乃阳回而邪阴溃退，病除之兆。务必使寒痰吐完，寒湿邪阴排泄净尽。
附子有毒，《本草崇原》曰：“服之必发狂而九窍流血；服之必发火而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”许多医家几乎终生不用附子。但吴老不仅用附子，用量还极大，上述两则验案的附子用量最多达四两（125 g），是常量的10倍之余，不仅没有毒副反应，而且将重症小儿麻疹转危为安。吴老所着《麻疹发微》记载，煮附子一要用大锅，用开水，量要大；二要时间长，用量15～60 g者，需2～3 h，如加量，则应增加煮沸时间；三要大人代尝，以不麻口为度。另外，吴老用附子会搭配肉桂用，他认为肉桂能解附子毒。
参考文献：
[1]徐荣谦.刘弼臣实用中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2014：204.
[2]孙林丽，尚莉丽.麻疹的中医病因病机[J].中医药临床杂志，2011，23（8）：721-722.
[3]吴佩衡.麻疹发微[M].昆明：云南人民出版社，1962.
[4]吴文斌.麻疹的中医药治疗[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（2）：101-102.
本文来源：云南中医中药杂志
延伸阅读一：小儿患了麻疹可食疗
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，一年四季均可发生，但以冬末春初为主要发病季节，患者多为儿童。下面介绍几款小儿麻疹食疗方：
香菜汤：香菜适量，将香菜洗净切段，加水煎汤，乘热置患儿鼻旁熏，并同时蘸汤热拭颜面及颈项，可促使麻疹透发。每日1～2次。能驱风通窍。适应于小儿麻疹初期、透发不畅、透而复没。
四味芦根茶：芦根30克，鲜萝卜120克，葱白7个，青橄榄7枚。将上4味加水煎汤，代茶饮用。每日1剂。能解毒利咽、消肿化痰。适应于防治麻疹、白喉、流感。
雪梨饮：大甜水梨一个。将甜水梨洗净，去皮、核，切成薄片，用冰镇矿泉水浸泡半日，频频饮服。每日1剂。能滋养阴液。适应于麻疹恢复期。
延伸阅读二：麻疹的临床特点及防控策略分析
【摘要】目的：研究麻疹的临床特点和防控举措。方法：调查分析2011年8月—2014年5月间在某大医院收治的婴幼儿麻疹60例患者的临床资料，分析麻疹患儿患病情况分析临床特点和防控措施。结果：婴幼儿发病率较高主要集中在≥6个月年龄婴幼儿群体，集中发病时段为冬末春初；婴幼儿自身及母体麻疹疫苗接种均未受到重视；患儿出疹时伴有发热、皮疹症状，部分伴有支气管炎、心肌损伤、肝炎和腹泻等并发症。结论：做好婴幼儿及母体的麻疹疫苗接种可显着降低发病率与感染率，是预防的有效举措，通过传染源控制、切断传播途径、保护易感人群等举措做好麻疹防控，提升生存率。
麻疹是麻疹病毒所导致的一种传染性极强的记性呼吸道疾病，尤其是冬春病毒细菌活跃季节是麻疹的高发时段，随着当前医学技术水平的不断提高，麻疹的预防效果的提高，发病率也急剧下降，但是仍旧影响着患病群体的健康与安全，尤其是免疫力低下的婴幼儿群体，患上麻疹后对患儿的健康和安全影响大，当前婴幼儿群体麻疹的患病率已经高达36%，所以，做好麻疹的预防和控制工作十分必要。为研究麻疹的临床特点和防控举措，本疾控中心调查分析了市区某大医院2011年8月—2014年5月间收治的婴幼儿麻疹患者60例临床资料为研究对象进行分析，临床报道如下。
一 材料与方法
1.一般材料
调查分析2011年8月—2014年5月间市区某大医院收治的婴幼儿麻疹患者60例的临床资料作为研究对象，60例患儿中男性33人，女性27人，年龄2个月-2岁，平均年龄（0.9±0.4）岁，其中本地城市地区婴幼儿27例，农村地区26例，流动人口7例；接种疫苗婴幼儿16例，比例26.7%，未接种婴幼儿44例，比例73.3%；母体中感染婴幼儿14例，比例23.3%；患儿发病时段多集中在冬末春初。
2.方法
分析麻疹患儿发病年龄、时间段、有无接种、母亲有无患过麻疹、居住地区、有无并发症以及预后情况等分析临床特点和防控举措。
3.统计分析
数据均使用SPSS16.0统计软件分析，均属标准差采用（ X±s）表示，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二 结果
麻疹患儿年龄、发病时段构成情况见表1。根据表中情况来看，婴幼儿发病率较高主要集中在≥6个月年龄婴幼儿群体，集中发病时段为冬末春初。
患儿临床表现总结：麻疹患儿均伴有不同程度发热现象，体温均≥38.5°；患者发热现象主要集中在出疹后十天内，平均发热时间（4.6±3.3）天；患者出疹时伴有皮疹，但是过段时间会自行消退，平均耗时（3.1±1.5）天；部分患儿伴有支气管炎、心肌损伤、肝炎和腹泻等并发症。
60例婴幼儿患者接种率偏低，说明麻疹疫苗接种并未受到父母重视，且经由母体感染麻疹患儿较多，说明母体疫苗接种也并未受到重视。
1.麻疹患儿临床特点
麻疹患儿发病期间均伴有发热高烧、咳嗽、眼睛充血与见光流泪等症状；不同患儿身上还会伴有不同程度皮疹，发病时间与顺序均不相同，是重要诊断鉴别依据；患儿会伴有较多合并症如肺炎、支气管炎、喉炎等；部分患儿可能会伴有腹泻、肝功异常、心肌酶谱异常等情况，提示可能发生多脏器损伤；可能会出现Koplik’s斑出现且阳性率接近80%；患者体内检测出IgM病毒抗体且阳性率比一般情况偏低[1]。
2.麻疹患儿患病原因
结合本次麻疹患者发病情况来看，患儿患病原因主要有三种，一是接种麻疹疫苗后抗体消失或者母体缺乏麻疹抗体，二是婴幼儿体内麻疹抗体不足以支持免疫，三是流动婴幼儿人口存在接种免疫空白期[2]。
育龄期妇女对麻疹病毒的抵抗力主要源于自身机体免疫力，这种免疫力随时间而消减，无法持久与麻疹病毒抗衡，因而婴幼儿在先天遗传抗体方面表现较差；母体未接受过麻疹疫苗的，母体缺乏抗体无法遗传给婴幼儿，即使接收过麻疹疫苗，胎儿可从母体获得一定抗体，但是只能在出生后提供短期保护，持续时间短，尤其是育龄期妇女母体抗体水平低，在遗传保护上无论是时间和力度都表现不足。我国儿童麻疹疫苗接种年龄段为8个月和7岁，遗传抗体对婴幼儿保护期限仅有六个月，超过六个月但是小于八个月的婴幼儿是麻疹高发期，并发风险最大。至于流动婴幼儿，因流动人口管理和疫苗接种管理难度较大，所以潜在感染源增加致使感染几率增加，但是预防接种几率降低。所以，应当做好母体麻疹疫苗接种和婴幼儿疫苗接种，在6-8个月年龄段加强防护，加强对流行婴幼儿疫苗管理。
3.麻疹患儿的防控策略
麻疹患儿的防控策略首先要从控制传染源开始，对于发现患病患儿要及早诊断、隔离以及救治，发现严重合并症立即实施救治或送往医院，普通患儿隔离到发疹后五天，伴有合并症者隔离到发疹后十天。
加强控制传染源之后，要切断麻疹传播途径，加强卫生宣传的同时做好卫生整理，保持室内空气通畅，温度、湿度适宜，经常晒太阳，勤换洗衣裳被褥，尽量避免到人多的公共场所，减少与患病者接触。尤其是易感人群要加强保护，对有密切接触史易感人群应医学观察21天并在接触后及时接种麻疹疫苗，尤其是体弱多病的婴幼儿，要采取被动买内衣措施，注射丙种球蛋白。临床一般认为接触病人五日内足量注射可完全避免发病，五日后或者用量不足也可以达到减轻症状的目的。
综上所述，做好婴幼儿及母体的麻疹疫苗接种可显着降低发病率与感染率，是预防的有效举措，通过传染源控制、切断传播途径、保护易感人群等举措做好麻疹防控，提升生存率。
参考文献
[1]王丽颖，焦利清.麻疹患者115例的病情观察及并发症护理[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（3）：115-116.
[2]黎桂容，李伟强，张志军.十年来麻疹流行病学特征分析与控制对策[J].中国医学创新，2010，7（26）：80-81.
