摘要：介绍王玉林主任运用补血通络法治疗尿毒症周围神经病变的临床经验。王老分析了本病的病名渊源、病因病机，确立了补血通络的治疗大法，并以此自创了五藤汤作为基础方治疗尿毒症周围神经病变。
王玉林，国家第五批老中医药专家学术继承人指导老师。王老善于辨证，精于用药，治疗方法多样化，擅长发挥中医综合疗法的优势，采用内外合治、针药并施、 食药配合、身心同治等方法治疗疾病，临床每获良效。从医48年来，对尿毒症并发症的治疗积累了丰富的经验，并自创五藤汤治疗，良效颇多。笔者有幸从师，颇受教诲。现将王玉林主任诊治尿毒症周围神经病变的经验介绍如下。
1 中西医病名认识
尿毒症周围神经病变，是尿毒症及长期维持性透析患者的常见并发症，在尿毒症患者中发病率60%[1]，多为对称性的四肢远端感觉与运动神经受损，是一种以四肢远端，尤其下肢的疼痛麻木无力以及感觉减退为主要表现的多发性周围神经病变[2]，包括外周神经病变和自主神经病变。外周神经病变特别是伴糖尿病和（或）血管疾病的患者常存在神经病变，以远端、对称、涉及感觉和感觉神经病变为特点[3]，见于70%的透析患者中，其中30%呈中等或严重程度手掌、足底的感觉异常，远端肢体的烧灼感以及不安腿综合征是主要临床表现[4-5]。此外常常存在肌肉的无力和萎缩，随着神经病变的进展，神经纤维受到严重损害可以出现感觉和运动传导速度的减慢，甚至由于运动功能的丢失造成瘫痪。自主神经病变患者常常出现一些自主神经系统的异常。包括出汗的异常，压力感受器功能受损、Valsalva试验异常、直立性低血压以及心动过缓性低血压。尿毒症周围神经病变属现代医学病名，其根据病因病理而命名，祖国医学文献中没有这一病名，但古代医家根据本病的发病特点及临床表现，可将其纳入“脉痹、血痹”范畴。王教授认为“脉痹”是以正气不足、六淫杂至、侵袭血脉，而致血液凝滞、脉道痹阻、皮肤不仁、皮色暗黑或苍白、脉搏微弱或无脉为主要特征的一组疾病。“脉痹”一名，始见于《黄帝内经》，此后《金匮要略》等医籍中有“血痹”的记载，血气痹阻与经脉痹阻相关，故血痹与脉痹类同。
2 中西医病因病机认识
西医学认为尿毒症性周围神经病变的发病机制可能与某些大、中、小分子物质神经毒素在体内蓄积，水、电解质、酸碱平衡失调等有关，致使发生脑内血循环障碍、脑及周围神经代谢紊乱、生物膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+泵异常，从而引起尿毒症性周围神经病变，且常不能完全为肾脏替代疗法所纠正[6]。本病病情迁延日久，属虚实夹杂之证。患者早期，多因外感邪气，内伤情志，饮食劳倦，酒色无度等致气滞血瘀，痰饮浊毒为主，后期则以气血亏虚，肾脾肝虚为主，。脏腑病位涉及肾脾肝。病机是肾脾肝虚，气血亏虚，气机升降失常，气滞血瘀，痰饮浊毒，痹阻经脉遂道，络气不和，形成脉痹。经脉痹阻，络气不和形成脉痹是本病病机关键。
3 治疗方法
当前西医在治疗尿毒症周围神经病变方面还没有确定有效的疗法，除营养神经、补充维生素、改善营养、纠正贫血等措施外，血液灌流、血液过滤、血液透析对尿毒症周围神经病变可能存在一定效果[7]，中医在治疗本病中具有一定的优势，王教授认为治疗本病当以补血通络为根本原则，处方以自拟五藤汤加减，药选鸡血藤、银花藤、络石藤、钩藤、鸡矢藤。鸡血藤味苦、微甘，性温，归肝、肾经，色赤入血，质润行散，具有活血疏经、养血调经的功效，《本草纲目拾遗》：其藤最活血，暖腰膝，已风痰。藤胶壮筋骨，山酸痛，和酒服……治老人气血虚弱，手足麻木瘫痪等症；男子虚损，不能生育及遗精白浊……妇人经血不调，赤白带下，妇人乾血劳及子宫虚冷不受胎。《饮片新叁》：去瘀血，生新血，流利经脉。治暑痧，风血痹证。鸡血藤的化学成分研究表明其主含多种异黄酮、二氢黄酮、查耳酮、拟雌内酯类、三萜类和甾醇等成分[8-11]，现代药理研究报道其具有造血祖细胞增殖、抗肿瘤、镇静、催眠等作用[12-13]；银花藤又名忍冬藤，性味甘、寒，归肺、胃经，具有清热解毒、疏风通络的功效，《本草纲目》中说忍冬藤能治“一切风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”，称其既是“治风除胀解痢逐尸”之良药，又为“消肿散毒、治疮之良剂”。现代医学研究证明，忍冬藤对于链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等，都有较强的抗菌作用，对治疗流行性感冒和炎症均有一定疗效；络石藤味辛、苦，性平，归心、肝、脾经，能散瘀走五脏六腑，《要药分剂》：络石之功，专于舒筋活络。凡病人筋脉拘挛，不易伸屈者，服之无不获效，不可忽之也。络石藤中化学成分主要为木脂素及黄酮类、三萜类、甾体类化合物，有抗氧化、抗炎、抗疲劳等药理活性，还可以与其他中药配伍治疗多种疾病；钩藤性味甘凉，入肝、心经，《本草征要》：疏经除眩，下气宽中。《本草述》：治中风瘫痪，口眼歪斜，及一切手足走注疼痛，肢节挛急。又治远年痛风瘫痪，筋脉拘急作痛不已者。钩藤对心血管系统、中枢神经系统和血液系统等均具有比较广泛的药理活性，其对中枢神经系统的药理作用主要表现为镇静、抗癫痫、抗惊厥和对神经元的保护等，其中对神经元的保护作用与多种神经递质相关，具有多种作用机制，已被国内外越来越多的医药工作者所重视[14]；鸡矢藤味甘、酸，性平，归心、肝、脾、肾经，具有祛风利湿、止痛解毒、消食化积和活血消肿之功能，临床用于风湿筋骨痛，跌打损伤等外伤性疼痛、肝胆及胃肠绞痛，消化不良、小儿疳积、支气管炎和放射引起的白血球减少症，鸡矢藤内含有大量的环烯醚萜苷类成分，且具有多种药理活性[15]。现代临床药理研究表明鸡矢藤的抗炎、镇痛、抗癌及降尿酸疗效显着。银花藤、络石藤、鸡矢藤、钩藤四药共凑活血通络之功，鸡血藤在活血通络的基础上又有补血之效，五药相合共达补血通络，祛瘀生新，清热解毒，疏风利湿，解筋脉挛急，除风瘫麻木，手脚不仁。
4 典型病例 患者何某，女，52 岁，2016年6月3日初诊。维持性血液透析2年，肢体麻木6月。患者纳入标准：（1）病例符合《中华内科杂志》编辑部座談会确定的尿毒症诊断标准。（2）符合尿毒症并发周围神经病变的诊断标准[16]。症见：双下肢、双眼睑浮肿，纳呆，脘腹胀满，腰酸，口黏不渴，头晕乏力，肢体麻木、挛急，皮肤瘙痒，夜寐较差，舌淡紫，苔白，脉沉细。实验室检查：尿蛋白+，尿潜血+，血尿素氮29.1 mmol/L，肌酐782 μmol/L，肾小球滤过率5.2 mL/min。诊断：尿毒症 维持性血液透析并周围神经病变。治疗以五藤汤加减，鸡血藤30 g，银花藤30 g，络石藤30 g，钩藤30 g，鸡矢藤30 g，党参15 g，白术10 g，茯苓30 g。每日1 剂，水煎分早晚两次温服，4天后复查。2016年6月7日二诊：诉四肢麻木有所减轻，皮肤瘙痒症状好转，无恶心欲呕，舌淡，苔白腻，脉细。守方加山药30 g，山萸肉30 g，继服 5剂。2016年6月12日三诊：患者未见明显四肢麻木及皮肤瘙痒，无恶心欲呕，舌淡，苔白腻，脉细。守方加当归10 g，阿胶10 g。按：本案以四肢麻木及皮肤瘙痒为主症，先治在通络的基础上着重补血，故加之鸡血藤加强补血之功效；二诊四肢麻木及皮肤瘙痒症状均减轻，则在通络的基础上着重健脾，加用山药及山萸肉以加强健脾之功；三诊诸证多消，则在前方基础上加强补血，以达到补血活络之功效。
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