【摘要】补中益气汤是中医学史一首著名的补土方剂，乃“升阳益气”的代表方。但对于该方是否适用于“阴火易于升”的南方地域，历史上曾经有过争论。笔者由岭南“炎方土薄”的地域特点出发，结合多位名医的观点论述，对补中益气汤是否适用于岭南进行剖析，并提出该方应用于岭南时的化裁思路。
【关键词】补中益气汤；岭南；补土流派
“三因制宜”乃指因時、因地、因人制宜，中医在使用方药时需考虑气候、地域特点及病人自身三方面因素的影响，其中地域因素是许多特色方药形成的前提[1]。补中益气汤是补土流派最为著名的方剂之一，首载于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤”。后世对于该方的应用颇为广泛，相关文献著作颇丰。然自朱丹溪“相火易动”及“滋阴降火”的理论提出后，部分医家受此影响，认为补中益气汤不宜用于气候炎热的南方，如《丹溪心法·丹溪翁传》中云：“谓李之论饮食劳倦，内伤脾胃，则胃脘之阳不能以升举，并及心肺之气，陷入中焦，而用补中益气之剂治之，此亦前人之所无也。然天不足于西北，地不满于东南。天，阳也；地，阴也。西北之人，阳气易于降；东南之人，阴火易于升。苟不知此，而徒守其法，则气之降者固可愈，而于其升者亦从而用之，吾恐反增其病矣”[2]。清代朱时进在《一见能医·医药辨》中亦提到，今人有“东垣之法，可用于北；丹溪之法，可行于南”的看法[3]。南方一般指秦岭-淮河以南的地域，按《伤寒兼证析义·方宜》中所说，正南方的代表性区域正是“广粤一带”，即“四季放花，冬无霜雪”的岭南。岭南素来被称为“炎方”，气易升而难降，正合于《丹溪翁传》中所说的“阴火易于升”之地，即寓“相火不降”之意，故后世出现了“治南当用丹溪不用东垣”之说。而虞抟在《医学正传·医学或问》中对此则持相反观点：“或曰：东垣生于北方，天倾西北，阳气下陷，此法固宜，恐东南方土不宜也。曰：地不满东南，土气下陷，故脾胃之气不升。脾胃之气不升，则上脘不通，谷气不行，而内伤之病作矣。是以此法，尤利于东南方也，学者不可不知此意”[4]。两者说法都看似有理有据，然而医理不辩不明，故笔者试由岭南地域特点入手，分析补中益气汤用于南方尤其是岭南地区的宜忌。
1 地理环境 《岭南卫生方·大梁李待诏瘴疟论》中云：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”。岭南地区四季炎热而瘴气充斥，常处于一种阳气上壅而外泄、阴湿之气弥漫不散的环境中。居民长期生活于此，则“人居其间，气多上壅，肤多汗出，腠理不密，盖阳不返本而然……人居其间，类多中湿，肢体重倦，又多脚气之疾，盖阴常偏胜而然”，故岭南人常因阳气外泄而里阳不足，湿气伤人而阴邪偏盛[5]。针对南方地域和体质特点，《素问·五常政大论》中提出了：“东南之气，收而温之”的治法原则。《类经·运气类》中解析道：“东南气温气热，人多食凉而内寒生，故宜治以温热，又必强其内守，欲令阳气不泄，而固其中也”[6]。所谓“温而收之”，即指温补里阳并坚固本气，岭南作为典型的南方地域，正适用于这一治法。同时，南方地域水土卑下又阳盛外泄，居民禀赋不如西北之人强健，故西北每多傷寒之患，而东南尤其是岭南每多内伤之病。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提出“阳精所降其人夭”是脾胃内伤病产生的重要原因之一，而《类经·运气类》中解释“阳精所降其人夭”的意思为“阳精所降之地，阳气易泄，故人多夭，谓污下之处也”，此正与岭南“地处卑下”的特点吻合，故岭南素来就具有产生内伤病的地域基础。《翼医通考·四方风土不同服药亦异》中也指出：“治北人之病，宜以攻伐外邪为多；治南方之疾，宜以保养内气为本”[7]。《医宗金鉴·删补名医方论》则进一步解析了南方多见“内伤”的原因为“赵羽皇曰：东南地土卑湿，凡患感冒，辄以伤寒二字混称。不知伤者，正气伤于中，寒者，寒气客于外，未有外感而内不伤者也”[8]。认为东南地带气候温暖，外伤寒邪者较为少见，然而居民本气不足，故日常疾病中反以内伤病为突出。由此可见，岭南既然崇尚“温而收之”的治法，又为内伤病多见之地，补中益气汤在岭南应大有用武之地。
2 追本溯源那么提出“相火易亢”的朱丹溪果真反对在南方使用补中益气汤吗？《丹溪心法·中寒》中云：“有卒中天地之寒气者，有口得寒物者，从补中益气汤中加发散药，属内伤者十居八九……仓卒感受大寒之气，其病即发，非若伤寒之邪，循经以渐而深也。以上治法，宜用于南，不宜北”[9]。文后解释，此处的“中寒”非指寻常“伤寒”，而是“谓身受肃杀之气，口伤生冷物之类。因胃气大虚，肤腠疏豁”，即病人素有脾胃不足，遇秋冬肃杀之气，则阳气更难升发，故发为内伤病；症状颇似于伤寒，但非寒邪入里，故需以补中益气汤治之。朱丹溪特别强调这种情况常见于南方：“东南二方，温和之地，外伤极少，杂病亦有六经所见之证，故世俗混而难别”，由此提出了补中益气汤治疗“中寒”之法“宜用于南，不宜北”。这是和《丹溪翁传》完全相反的观点，由于传记为后人所作，故所谓的“东垣之法宜用于北而不宜于南”可能是后人的一种误读，而非丹溪本意。观丹溪行医于江南，然亦颇推崇东垣的学术思想，曾谓“自长沙以下，诸家推明甚至，千世之下，能得其粹者，东垣也”，可见其于南方地域中应用东垣学说必颇有收效。
3 化裁思路 然而为何后世会产生“补中益气汤不宜用于南”的看法？观岭南确为地卑土薄之地，阳气不藏而易上冲，故《脉义简摩·察脉施治有贫富贵贱》中云：“滇粤之人，恒受瘴热，惯食槟榔，表里疏豁……纵有风寒，止宜清解，不宜轻用发散”。因岭南人腠理疏松，阳气外泄，故辛散重开之法不适用于岭南，恐发表则阳气耗伤更甚。而《内经》中提出的“温而收之”也强调了要以收敛内守为主，故过分的升散并不相宜。补中益气汤乃益气与升散并举，用于岭南或有阳气耗散、气机难降之虑。然笔者认为可从两方面避免此类问题：一是补中益气汤的使用必以“辨证论治”为前提，并非一见东南虚损体质者即可通用。岭南元气不足，脾胃内伤者虽多见，然内伤亦有程度及具体病机的不同。如仅为气虚而不至于气下陷的程度，只需用益气之方如四君子类即可，升提的补中益气汤确实不对证，反有升散之嫌。然而对于确有中气下陷者，则必益气与升提并举，此为阳气已无力升发，故不必虑其助长外散，放手用之；二是可发挥“因地制宜”的特色，对补中益气汤进行化裁。岭南的一大特点是阳气易升而外散，故初起可见阳气难降，相火易亢，而日久阳气外泄而不足，气虚日甚，则又可见气陷生热之病。此乃阳气耗散的不同阶段，故初起可以益气兼敛降为主，发展至后期者则必益气合升提，兼顾收敛。然从整体上看，补中益气汤可补益中土而充实肺气，以减少阳气的外泄，故经化裁后在各阶段均可使用。如《石室秘录·东南治法》云：“东南治法，以补中益气汤加减，俱得其妙，不必再言”。至于如何加减，东垣载于补中益气汤后的“立方本旨”已为后人示例，补中益气汤可“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈”。东垣创立补中益气汤时也考虑到气虚不升同时兼有“阴火”的情况，若本底尚坚实可少用苦寒泄火，若兼见肾水亏，可加用甘寒滋阴之品以制火。如更甚者有心气浮，心火盛的，可合用朱砂安神丸。此乃内伤病中“制火”之法，在“相火易亢”的岭南使用本方时亦可以此为参考进行化裁。岭南的另一特点是湿气弥漫，当地内伤兼患湿邪者不少，故补中益气汤又需化裁用之。著名的岭南医家何梦瑶便是化用东垣方药的好手，如其针对岭南阳气外耗的特点提出“内伤气虚多汗，调中益气汤，即补中益气汤加白芍、五味也，以收耗散之气”，便是依岭南“温而收之”之法对补中益气汤进行的化裁。针对岭南的“湿热”，何梦瑶在《医砭·劳倦伤》一篇中云：“又补中益气汤除当归、白术，加木香、苍术，亦名调中益气汤，有湿而气滞者宜之。若湿多热少，清阳为湿所郁不得上升，其证身重而痛，二便不调，洒洒恶寒，（阳不外达。）惨惨不乐，（阳不外伸。）升阳益胃汤（见恶寒。）……若热多湿少，阴火困脾，阳不上升，补中益气汤去白术、当归、陈皮，加石膏、黄芩、黄连、苍术、羌活。若肾火上蒸，时显燥热，加生地、黄柏”[10]。篇中乃取东垣原创方药治法，示后人如何根据岭南内伤兼有湿热的情况以化裁使用。故对于内伤病的不同阶段和病机，可参照东垣的其他组方，亦为活用补中益气汤的一种方法。
4 小结由补中益气汤的化裁演变可以看出地域因素对于方药调整的影响，亦体现出中医“三因制宜”理念的重要性。东垣创立“补土派”是建立在壬辰年“土疫”流行的气候背景下（公元1232年），故后世亦有医家认为该方是一张运气方，适用于以寒湿为主的年份[11]。而从患者群体的角度看，该方本为治疗“内伤脾胃病”而创立，当用于以内伤突出的病人，故补中益气汤多用于治疗慢性病。黄煌教授亦提出该方所适用的患者多为体型瘦长或昔肥今瘦、面色萎黄呈贫血貌，且常伴有“虚性发热”者[12]。而在地域方面，笔者则认为补中益气汤适用于岭南这种气虚外泄，虚损突出之地。将“三因制宜”学说与补中益气汤的临床使用相结合，补土学说可以有更为深远的应用价值和意义，亦有利于推动岭南医学的发展。
参考文献[1]郑洪，李华明. 中医地域医学研究刍议[J]. 江西中医学院学报，2011（02）：5-8.
[2]朱震亨撰.丹溪先生心法 附录一至四册[M].北京：中华书局，1985：432.
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[5]李璆，张致远原辑.100种珍本古医籍校注集成·岭南卫生方[M].释继洪纂修；张效霞校注.北京：中医古籍出版社，2012：1.
[6]张介宾编著.类经[M].郭洪耀，吴少祯校注.北京：中国中医药出版社，1997：405.
[7]徐春甫原集.古今医统大全精华本[M].余瀛鳌等编选.北京：科学出版社，1998：46.
[8]吴谦等编.医宗金鉴 第2分册 删补名医方论[M].北京：人民卫生出版社，1963：771.
[9]朱丹溪撰.丹溪心法[M].田思胜校注.北京：中国中医药出版社，2008：24.
[10]何梦瑶撰.医碥[M].邓铁涛，刘纪莎点校.北京：人民卫生出版社，1994：187.
[11]老膺荣.顾植山谈“补土派”[J]. 中医文献杂志，2015（01）：52-57.
[12]黄煌.中医十大类方[M]. 南京：江苏科学技术出版社， 2010：8.文章来源： 中国民族民间医药·上半月
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