摘要：目的探讨小儿咳嗽变异性哮喘的中医治疗。方法按2008全国儿科哮喘防治协作组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南要求[1]，结合中西医理论及实践分析论证。结果咳嗽变异性哮喘本质是哮喘，以“喘”论治；咳嗽变异性哮喘病理基础是气道慢性炎症，主要涉及Ⅰ型、Ⅲ型变态反应，与中医“风、痰”相关；主要症状为咳嗽，其特征为气道高反应性。结论咳嗽变异性哮喘是中医治疗的优势病种。
关键词：咳嗽变异性哮喘；小儿；中医；治疗
小儿咳嗽变异性哮喘最早在1972年由Glauser首次提出[2]，1982年Hannaway正式命名为“咳嗽变异性哮喘”[3]，是小儿慢性咳嗽的主要原因，流行病学资料表明[9]该病占儿童慢性咳嗽的17%-40.1%。随着疫苗的使用及感染性 疾病的控制，咳嗽变异性哮喘占慢性咳嗽的比率有逐渐上升趋势，环境和气候因素的影响使咳嗽变异性哮喘的发病率越来越高。中医并无咳嗽变异性哮喘病名，归属于“咳嗽”、“哮喘”等范畴。
1 咳嗽变异性哮喘本质是哮喘，以“喘”论治
支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞[嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞等、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）]和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和清晨发作或加剧多数患儿可经治疗缓解或自行缓解[1]。
关于哮喘的中医记载最先见《内经·素问·通评虚实论篇第二十八》：“黄帝曰：“乳子中风热，喘鸣肩息者脉何如？”，岐伯答：“喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死”。《 丹溪心法·喘论》首先命名为“哮喘”，提出：“哮喘专注于痰”，并有哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要的论述。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》提出治哮喘的经典方剂：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。
咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的特殊类型，患者黏膜水肿、上皮细胞脱落、部分基底膜增厚，与典型哮喘相似[2]。王烈等[3]认为该病本质为“哮”表现为“咳”可诊断为中医“哮喘”，王烈教授[4]根据自己的临床经验将本病按“哮喘”分3期治疗，第1期为发作期，亦称咳期，属于实咳，病位在肺。治则：开肺降逆止咳。方药：紫苏子15 g，地龙15 g，前胡15 g，桃仁5 g，杏仁5 g，冬瓜子15 g，莱菔子15 g，芦根15 g，白屈菜15 g，川贝母5 g，射干15 g，挂金灯15 g。同时配合王老师研制的哮咳喘胶囊。第2期即缓解期，亦称痰期。主症：咳嗽明显减轻、痰多、喉中痰鸣为主要表现，病位在脾。治则：健脾化痰止咳。方药：紫苏子15 g，前胡15 g，白前15 g，桃仁5 g，杏仁5 g，白屈菜15 g，莱菔子15 g，胆南星5 g，茯苓15 g，款冬花15 g，半夏8 g，沙参15 g，茯苓15 g。继服哮咳喘胶囊，痰消咳止。第3阶段即稳定期，亦称根期。主症：咳止痰消，如健之常儿，但鉴于哮有宿根，邪去虚尚，往往在感寒伤风等多种因素影响下而复发。病位在肾，力在扶正。治则：固本截痰。方药：黄芪15 g，玉竹15 g，太子参5 g，五味子5 g，女贞子15 g，补骨脂15 g，牡蛎15 g。依据患儿体质不同选加山药、熟地黄、何首乌、海螵蛸、黄精等药，同时配合王老师研制的婴儿壮。李立新教授[5]认为以哮述其本，以咳名其状，按“哮喘”治疗，取得一定疗效
2 咳嗽变异性哮喘病理基础是气道慢性炎症 主要涉及Ⅰ型、Ⅲ型变态反应，与中医“风、痰”相关“风邪善行数变”，风为六淫之首，百病之长，其他外邪多随风邪侵袭人体，或夹寒，或夹热，或夹燥、或夹痰。风邪是发病的关键，风邪侵袭，气管痉挛，则“风盛则挛急”，引发咳嗽。中医的“风邪”相当于现代医学的Ⅰ型变态反应，故疏风、平风是中医治疗此病切入点、解痉是西医治疗的重要的切入点。
中医“痰、津”同源，小儿咳嗽变异性哮喘病变累及的脏腑主要是肺脾肾三脏，易导致津液的输布失常，凝津成痰。痰既可是始动病因（“宿痰伏肺”），又可是中间的病理产物，还可是新病变产生的病因，使迁此病延难愈而成慢性。也符合中医“百病多由痰作祟”之说。中医的“痰”相当于炎症的渗出、炎性细胞及炎性介质的聚集、气道的重塑等，与西医的Ⅲ型变态反应相关。这些同样是现代医学对CVA认识的病理环节及防治工作的切入点。
罗杜文[6]则认为CVA患儿主要以刺激性干咳，无痰或咳甚有少量黏痰为主要表现，似从外感风邪而起，吸入冷风或异味气体、活动、情绪激动时可加重，这与隋代巢元方《诸病源候论》“一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也”所述病证相类似，故提出以“风咳”命名。施益农等[7]则认为该病的主要病机是风动痰阻，肺失宣降，肺络气逆，气逆是其关键，提出“逆咳”命名。
3 主要症状为咳嗽，其特征为气道高反应性
咳嗽是本病的主要症状，或唯一症状，其气道高反应性特征，使咳嗽反复发作，咳嗽是评估疗效的主要指标，在辨证基础止咳治疗也应是本病的治疗重点。
《小儿药证直诀》云：“伤风、兼肺则闷乱，喘息哽气，长出气，咳”，认识到了伤风可导致咳喘。《幼科发挥·喘嗽》云：“或有喘疾，遭寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”咳嗽变异性哮喘其发病机制与典型哮喘相同，感染等造成气道组织损伤，使迷走神经纤维暴露。胆碱能神经纤维致敏，一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，引起局部小气管缩，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可没有喘息症状和体征，成为以咳嗽为主要表现的变异性哮喘[8]。
4 咳嗽变异性哮喘是中医治疗的优势病种
2008年全國儿科哮喘防治协作组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南哮喘治疗的目标：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）使肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡[1]。
综上所述，本病应是中医治疗的优势病种。表现为：（1）中医完全可作为独立的医疗体系按指南的目标要求治疗并长期控制本病。发作期，以“喘”论治补肺、疏风、平风、祛痰、止咳，缓解期健脾、益肾、治“痰”。射干麻黄汤加苏子、地龙、可作为本病发作期中医治疗的基础方，再按寒、热、虚、实辨证简单加减，笔者用此治疗本病20年，获良好疗效，将另文详述。基础方的设立，可更多让西医界同仁，使用中药治疗小儿咳嗽变异性哮喘。（2）与（或选择性的与）西医吸入激素、β2受体激动剂、口服白三烯调节剂可减径病情，缩短吸入激素、β2受体激动剂疗程，缩短病程。（3）中医更易实现基于哮喘表型个体化治疗，并有良好的社会经济指标。
参考文献：
[1]全国儿科哮喘防治协作组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：746.
[2]黄少丹，钟南山.咳嗽变异型哮喘的支气管炎症及变态反应特征[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20（5）：283-286.
[3]王烈.李新丽.婴童医论[M].乌鲁木齐：新疆科技卫生出版社，1999：88.
[4]Fuji mura M，Ha r a J，M you S.Change in bronchial responsiveness and cough reflex sensitivity in patients with cough variant asthma：effect of in haled coni co steroids[J].Cough，2005，25（1）：5.
[5]冯晓纯.孙丽乎.王增玲.小儿咳嗽变异性哮喘三期论治[J].吉林中医药，2006，26（9）：24-25.
[6]李立新.儿童咳嗽变异性哮喘治疗体会[J].吉林中医药，2007，27（7）：7-8.
[7]罗社文.咳嗽变异性哮喘的中医辨证论治之思路[J].中国全科医学，2004，7（6）：395.
[8]施益农，高艳.咳嗽变异性哮喘的中医病因病名之探讨[J].中医儿科杂志，2012，8（44）：4.
[9]丁会.咳嗽变异性哮喘的诊断[J].白求恩醫科大学学报，1998，3（1）：297-298.
来源：云南中医中药杂志
