摘要：目的探讨闫咏梅教授辨证治疗颤证的临床经验。方法在前人认识的基础上闫咏梅老师认为本病的病机是肝肾不足，风邪内扰，筋脉失养，并多兼痰瘀之邪，且日久积毒。本病病程偏长，病程初期本虚不明显，当以治标为主，后期病势缠绵，患者年老体弱，脏腑亏虚，阴阳失调，当以调补肝肾为本。笔者在临床跟师过程中，对本病浅有认识，拟从病因病机出发，结合临床病例对本病进行浅述。结果与结论闫咏梅教授对颤证的治疗取得较好的疗效。
闫咏梅老师是陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，从事临床、教学工作30余年，在中西医结合治疗脑病方面经验丰富，对颤证的认识有其独特的见解，并且取得了较好的临床疗效，使患者症状改善，生活质量得到一定的提高。笔者有幸在研究生阶段随诊老师左右，对本病的中医辨证治疗浅有体会，现介绍如下。
1 病因病机
颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢体拘急，失去生活自理能力。本病又称为“振掉”、“颤振”、“震颤”[1]。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问·五常政大论》中对本病有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，指出本病以肢体摇动为主要症状，属风象，与肝、肾有关。明代楼英《医学纲目·颤振》说“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”并指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”《证治准绳·颤振》指出“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”。并提出了补金平木，清痰调气等法，详述了本病的发病特点、预后和治疗。至清代，张璐结合临床，对本病的病因、病机、辨证论治及预后有了更为全面的认识，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚导致，并列出相应的治疗方药。以上可以看出，古代医家多认为气血不足，脏腑阴阳失调为本病发病之本。并与肝肾密切相关，治疗多以调补肝肾为主。现代医家多认为本病乃禀赋不足、肝肾亏虚为本，风、火、痰、瘀为标之证。治疗多以滋补肝肾、平肝熄风、清热化痰、活血祛瘀之法。顾锡镇[2]认为，颤证乃肝肾亏虚，痰瘀阻络，肝风内动所致，治疗以滋补肝肾、熄风止颤、活血祛瘀为法。崔玲[3]认为，气血亏虚，肝肾不足为颤证发病之本，治疗可益气养阴，滋补肝肾，熄风定颤等，皆在临床取得一定療效。
老师认为本病病位在脑及筋脉，脑主生命活动、精神思维、感觉运动。因此肢体功能活动失常与脑密切相关，“脑为髓之海”，故《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”且脑的生理功能依赖于肝肾精血濡养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑。肝藏血，主疏泄，在体合筋，其华在爪。肝之阴血充盈，则肢体关节活动正常。因此《素问·六节藏象论》称肝为“罢极之本”。“肾为先天之本”，主藏精，生髓通脑。肾精亏虚，无以化血；肝血不足，不能生精。脾胃虚弱，气血生化乏源，筋脉失养，因此本病与肝肾密切相关，并及于脾。肝肾不足，精血亏虚，脏腑功能失调，风邪内生，虚者阴虚血少，筋脉失养；或水不涵木，虚风内动。实者肝阳化风或热极生风。脾失健运，水运失司，聚湿生痰。痰湿化火或情志不遂，肝郁化火。久病入络，瘀阻经脉，痰瘀交结，日久成毒。因此本病的病机是肝肾不足，风邪内扰，筋脉失养，并多兼痰瘀之邪，且日久积毒。其病理因素包括风、火、痰、瘀、毒，为本虚标实之证。老师认为临床辨治首先要分清标本虚实，发病初期多以实证为主，可见风阳内动，痰热内扰之证，治疗以清热、化痰、熄风为主。病久多为虚证或虚实夹杂之证，表现为肝肾不足、气血亏虚明显，治疗可给予滋补肝肾、补养气血、调整阴阳为主。并指出痰瘀互结是脑病主要致病因素之一，痰邪为病，病势缠绵，病程较长。且痰瘀致病多阻滞气机，壅阻脉道，日久积毒。因此在本病的治疗中当注重化痰通络、活血祛瘀之法。痰饮阻于经络，上蒙脑窍，髓海不荣；瘀阻脉道，新血不生，而清窍失养[4]。张学文教授[5]认为痰瘀多互相兼挟为病，治疗当痰瘀同治，并以调气为先。
2 辨证分型
2.1肾虚毒损证肝肾同源，肾精不足，髓海不充，水不涵木，肝风内动，病程缠绵，日久化瘀生痰，痰瘀互结成毒，浊毒内盛，侵袭脑络，故可见震颤，头晕，目眩，耳鸣，失眠，多梦，呆傻健忘，腰膝酸软，筋脉拘急，动作笨拙等。舌体偏瘦，舌质暗红，少苔，脉细弦或沉细弦。本证治疗以补肾活血，化痰疏毒为法。选用止颤冲剂。
2.2痰瘀阻窍证若饮食不节，嗜酒肥甘，脾运失司，痰湿内生，病程迁延不愈，痰湿不化，日久成瘀，阻滞经络，气血不畅，脑窍失荣，筋脉失养发为本病。可见动作减少，屈伸不利，伴有头晕，头昏，口黏腻不渴，头部刺痛，胸脘痞满之表现，舌暗或有瘀点或舌下脉络迂曲，苔白厚腻，脉弦滑或沉滑。治疗当以化痰祛瘀通络为主。方选化痰祛瘀汤加减。
2.3髓海不足证脑为髓海，元神之府。《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发随齿槁…七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”人至年老，脏腑功能较前皆明显减退，年高阴气自半，肝肾阴虚，或肾中精气不足，不能生髓，髓海空虚，脑失所养，不能濡养肢体，筋脉失养则见肢体震颤，活动不利。兼见腰膝酸软，失眠，头晕、耳鸣、健忘，老年多见神呆、痴傻。舌红，苔薄，或红绛无苔，脉细数。治疗当以填精补髓，育阴熄风为法。方选龟鹿二仙胶合大定风珠加减。
2.4气血亏虚证《医宗己任编·战振栗》所云：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇不能主持也。”或年老脾胃虚弱，或情志不调，思虑太过，损伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，致气血生化乏源，不能濡养筋脉而致振颤。可伴有面色无华，神疲乏力，动则气短，心悸，健忘，头晕，纳差之表现。舌质淡红，苔白滑，脉沉细弱。治疗应以益气养血，濡养筋脉为法。方选人参养荣汤加减。
2.5风阳内动证《素问·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本…其充在筋。”肝藏血，在体合筋。因此本病与肝关系密切。素体阳盛，肝阳上亢，或长期情志不畅，气郁化火，肝阴暗耗，风阳升动，或肾阴不足，肝失所养，肝阳上亢，上扰清窍，筋脉失养发为本病。兼见烦躁易怒，伴肢体麻木，口苦，语言迟缓，吐字不清，流涎，尿赤，大便干结。舌红，苔黄，脉弦。治疗当以镇肝熄风，舒筋止颤为法。方选镇肝熄风汤加减。
3 典型病案
张某，男，62岁。于2015年9月8日初诊。患者2年前无明显诱因出现左上肢不自主震颤，左手呈搓丸样抖动，静止时明显，随意运动时减轻，情绪激动时症状加重。后逐渐累及左下肢及对侧肢体，遂就诊于当地医院，诊断为帕金森氏病，给予美多芭口服，上症有所减轻。半年前上症加重，并出现面部表情呆板，运动迟缓，行走不稳，精细动作困难等表现。自觉头昏，头脑不清晰，胸膈满闷不适，偶有头部刺痛，食纳差，多寐，小便正常，大便2日1次。舌暗，苔白腻，脉弦滑。既往高血压、高脂血症多年。诊断：颤证。证属痰瘀阻窍证。治以化痰祛瘀，熄风通络。选方：化痰祛瘀汤加减。拟方如下：半夏10g，陈皮12g，白术12g，茯苓12g，全瓜蒌12g，水蛭6g，白芥子10g，丹参20g，僵蚕10g，全虫5g，磁石20g（先煎），枸杞12g，牛膝12g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎400mL，分早晚2次空腹温服。二诊，肢体震颤较前好转，食纳欠佳，二便调，舌脉同前。上方加砂仁6g，神曲15g以理气开胃，守方继服半月，诸症较前减轻，继续上方加减服用3月，肢体震颤较前明显好转，多情绪激动时出现，日常生活基本可自理，短距离可自行行走，面部表情较前自然，可与他人正常交流。
按：脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，日久成瘀，阻滞经络，气血不畅，筋脈失养发为本病。结合舌苔脉象，证属痰瘀阻窍证，方选化痰祛瘀汤加减。化痰祛瘀汤乃闫师自拟方，方中半夏、陈皮、白术、茯苓、全瓜蒌、白芥子以健脾、燥湿、化痰，丹参、红花、郁金活血化瘀，水蛭、地龙搜风通络，甘草调和诸药。上方化裁加磁石以平肝潜阳、镇静，枸杞、牛膝以滋补肝肾，僵蚕、全虫熄风通络。诸药合用共奏化痰祛瘀，熄风通络之效。痰瘀互结，久病入络，因此老师临证多应用全虫、僵蚕、地龙、水蛭以熄风通络、活血化瘀。现代药理研究表明[6-7]，地龙、僵蚕具有抗凝、抗血栓的功效。因虫类药多具有消痰化瘀之效，可以改善异常的血流变，故临床多用于脑血管病治疗[8]。
4 结语
老师认为，本病常见病因包括年老体弱、情志内伤、饮食不调、劳逸不当等，发病与肝肾密切相关，并及于脾。基本病机是肝肾不足，风邪内扰，筋脉失养，并多兼痰瘀之邪，且日久积毒。本病病程较长，临证复杂，因此在临床辨治中要首先分清标本虚实，当“甚者独行，间者并行。”发病初表现实证为主，病久多为虚证或虚实夹杂之证，虚证当以滋补肝肾，调补气血为主，实证当灵活应用平肝熄风、清热化痰、活血祛瘀等法。临床患者多年老体弱，且病程日久，故治疗不可冒进，慎用耗气伤阴之品。
参考文献：
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：489.
[2]杨立悦，顾锡镇.顾锡镇辨治老年颤证经验探析[J].湖南中医杂志，2016，32（5）：13-14.
[3]李维峻，崔玲.崔玲治疗颤证经验[J].世界中医药，2011，6（3）：225.
[4]安辰，王蕾.论中医脑病与痰瘀辨治[J].中医药信息，2014，31（5）：116-117.
[5]申锦林.张学文教授之“毒痕”、“痰痪”、“水痪”观点浅析[J].长春中医学院学报，1995，11（49）：19-20.
[6]单彪.地龙的药理作用研究进展[J].医学研究与教育，2009，26（6）：77-78.
[7]李晶峰.僵蚕的化学成分及药理活性研究[J].吉林中医药，2015，35（2）：175-176.
[8]衡先培.阮诗玮.虫类通络法化瘀祛痰的实验研究[J].光明中医，1999，14（82）：21.
文章来源：云南中医中药杂志
