桂枝汤原是仲景用于治疗太阳中风表虚证的主方，因其能调和营卫，解肌表之邪，其辨证加减在临床上被广泛运用，且疗效明显。《伤寒论》和《金匮要略》中本方及其加减方反复出现，其变方之多是其他方无法比拟的，故被历代医家广为推崇。清代医家黄元御对其应用更颇具特色，笔者临证多以黄氏桂枝汤组方思路治疗内伤杂病，屡试屡验。兹就临床应用与体会介绍如下，冀以扩展桂枝汤临证运用思路。
1 关于黄氏桂枝汤系列方
1.1 来源
黄氏桂枝汤既有源自《伤寒论》和《金匮要略》原方，如桂枝加桂汤、桂枝芍药知母汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝茯苓汤等，也有根据仲景桂枝汤化裁而成者，如桂枝苓胶汤、姜苓桂枝汤等。
1.2 分类
黄氏桂枝汤系列方大致可分为桂枝汤的加方及桂枝汤的变方两类。桂枝汤的加方有桂枝加桂汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝瓜蒌首乌汤、桂枝苓胶汤、茱萸泽泻乌头桂枝汤等；其余大部分为桂枝汤的变方，如乌肝汤、玉池汤、归地芍药汤、宁波汤、苓桂半夏汤、苓桂柴胡汤、金鼎汤、茯苓石脂汤、姜苓桂枝汤、姜桂苓砂汤、桂枝人参黄芪汤、桂枝丹皮紫苏汤、桂枝丹皮地黄汤、桂枝丹皮桃仁汤、桂枝地黄汤、桂枝地黄阿胶汤、桂枝苁蓉汤、桂枝苓泽汤、桂枝姜附阿胶汤等。
1.3 功用
1.3.1 调和营卫 调和营卫是桂枝汤主要功能之一。黄氏对营卫理论有所创新，常以桂枝汤调和营卫功能治疗太阳中风以外诸病，其代表方出现在《四圣心源·痈疽根原》。黄氏认为，“痈者，营卫之壅于外也，疽者，气血之阻于内也”，又“痈成为热，而根原于外寒，故痈疽初起，当温经而散寒，行营而宣卫”。故黄氏以桂枝丹皮紫苏汤（桂枝、白芍、甘草、牡丹皮、紫苏叶、生姜）主治痈疽初起属热证者，以桂枝人参黄芪汤（人参、炙黄芪、桂枝、炙甘草、当归、白芍、茯苓、牡丹皮）主治脓泄热退、营卫双虚之痈疽。
1.3.2 解肌肉痉挛 痉证是桂枝汤加味方的方证中出现较频繁的症状之一，该类病证以肌肉收缩痉挛、屈伸不利为特征。桂枝汤方证本无肌肉痉挛症，但因方中桂枝能温经通络，白芍配甘草能养血滋阴、舒筋缓急，故黄氏加入生津舒筋活络之品后，可用于外感或内伤引起的多种肌肉痉挛症。如瓜蒌桂枝汤、桂枝瓜蒌首乌汤（桂枝、白芍、瓜蒌根、何首乌、生姜、大枣、甘草），主治风伤卫气、发热汗出的痉病。
1.3.3 通经络止痹痛 身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢体痹痛症是桂枝汤加味方的方证中一类出现较多的病症。临床上引起肢体痹痛原因很多，既有邪阻经络、不通而痛的实证，也有气血营卫不足、经脉失养而痛的虚证。《四圣心源·历节根原》云：“历节者，风寒湿之邪，伤于筋骨也。”又“肉主于脾，骨属于肾，筋司于肝，湿淫则肉伤，寒淫则骨伤，风淫则筋伤。筋骨疼痛而肌肉臃肿者，风寒湿之邪，合伤于足三阴之经也。”黄氏以《金匮要略》桂枝芍药知母汤治之。对于腰痛，黄氏认为其病机乃水寒而木郁，方用桂枝姜附阿胶汤（茯苓、桂枝、甘草、干姜、附子、阿胶）治之。
1.4 运用
1.4.1 治疗腹痛证 桂枝汤证并无腹痛一症，但方中白芍、甘草为养血敛阴、缓急止痛要药；桂枝、生姜能温阳散寒止痛，故能广泛用于治疗虚性或虚实夹杂的腹痛。《四圣心源》治疗此类病证的桂枝汤加减方甚多，如姜苓桂枝汤（桂枝、白芍、甘草、茯苓、干姜）主治肝脾下陷、病在少腹的腹痛；归地芍药汤（当归、地黄、甘草、桂枝、茯苓、何首乌、白芍）治疗经后腹痛；桂枝地黄阿胶汤（甘草、地黄、阿胶、当归、桂枝、白芍、茯苓、牡丹皮）主治妊娠下血腹痛；桂枝丹皮地黄汤（桂枝、白芍、甘草、牡丹皮、地黄、当归）主治脾虚肝燥，木郁克土，腹痛食减，渴欲饮水的产后腹痛；另有加吴茱萸、乌头等温中散寒止痛的加味方，如茱萸泽泻乌头桂枝汤，主要用于阴寒偏盛的瘕疝腹痛。
1.4.2 治疗精微不固证 遗精、泄利等证是桂枝汤加味方中出现较多的又一类病症。从加味药物看，主要有补气健脾之白术、人参，收敛固涩之龙骨、牡蛎，收敛营阴的白芍，温阳固脱之附子等。方用玉池汤（甘草、茯苓、桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、附子）治疗遗精。黄氏认为：“遗精之证，肾寒脾湿，木郁风动，甘草、茯苓培土泻湿，桂枝、芍药，疏木清风，附子、砂仁，暖水行郁，龙骨、牡蛎藏精敛神。水土暖燥，木气升达，风静郁消，遗泄自止。”对于泄利，黄氏认为：“泄利缘胃肠寒滑，法以仲景理中为主，而加茯苓燥土，肉蔻敛肠，桂枝疏木，泄利自止。”方用苓蔻人参汤。
1.4.3 治疗奔豚证 奔豚证是桂枝汤加味方治疗中较具特色的一类病证。关于奔豚的病机，黄氏认为：“奔豚者，肾肝之阴气聚而不散者也。水寒木枯，郁而生风，摇撼不已，则心下悸动。悸见脐下，则根本动摇，奔豚发矣。”治疗上，黄氏仍用《伤寒论》桂枝加桂汤原方治疗气从少腹冲心部的奔豚证。黄氏认为“桂枝疏肝脾治郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣”，强调桂枝加桂汤中桂枝止奔豚的重要作用。
2 典型病例
患者，男，45岁，2015年1月28日初诊。患者1年前无明显诱因出现下腹部疼痛，反复发作，受凉及劳累后加重，曾到多家医院就诊，效果不佳，2 d前接触冷水后下腹部疼痛发作，疼痛较剧烈，至北京市朝阳区十八里店社区卫生服务中心中医科予腹部B超及血、尿常规检查，未见异常。诊见：面色晦黯，体倦乏力，下腹部胀痛，腰部酸痛，无发热汗出，无恶心呕吐，无腹泻，纳差，眠差，大便量少、一二日一行，小便正常，舌黯红，苔白腻，脉沉细滑。中医诊断：腹痛，证属脾肾阳虚、土困木郁。治宜温阳补肾、健脾疏肝。方以姜苓桂枝汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，茯苓15 g，干姜6 g，姜半夏10 g，枳壳10 g，草豆蔻10 g，吴茱萸3 g，补骨脂10 g。每日1剂，水煎服。服药1剂后，稀便2次，腹痛减轻大半。服第3剂后，疼痛渐失。服药7剂后，患者精神状态良好，自觉症状消失，予健脾温肾之甘温平剂善后。随访半年，患者疼痛未见复发。
按：本案患者病程较长，受凉及劳累后腹痛加重，此乃脾肾阳虚，体内湿寒冷积，经年不愈，非用温下之法难以奏效。面色晦黯、体倦乏力，乃久病伤气；无腹泻而腹痛，则是肝气不舒，攻冲少腹；纳少眠差、大便量少，乃脾胃运化失常；舌黯红、苔白腻、脉沉细滑，则是寒湿内积之象。方中桂枝温经散寒、通阳化气；伍白芍疏木清风而止痛；炙甘草补中气，助脾气升发之力；茯苓利水湿、燥土健脾；草豆蔻燥湿行气；吴茱萸配干姜暖肝而温经；半夏降逆止呕；枳壳理气宽中、化痰消积；补骨脂、干姜温肾助阳、温中散寒。全方温阳利湿，运转脾胃枢机，升左路，降右路，复其一气周流的正常运转，故效如桴鼓。总之，灵活运用黄氏桂枝汤，可切中病机要害，效专力宏。
3 讨论
黄氏桂枝汤变方甚多，看似纷繁复杂，无规律可循，但若能把握其组方原理，便可豁然开朗，洞悉其中的奥秘。其组方原理除源于仲景桂枝汤的组方思路外，还基于其对营卫理论的认识及注重肝脾的学术思想。
3.1 黄氏营卫理论
黄氏认为，风性疏泄而寒性闭塞，气性收敛而血性发扬。卫敛而窍闭，中风则气欲敛而风泄之，是以有汗。风愈泄而气欲敛，故内遏营血而生里热。营泄而窍开，伤寒则血欲泄而寒束之，是以无汗。寒愈束而血欲泄，故外闭卫气而生表寒。故黄氏对营卫理论的病理认识为：卫气营血皆统于太阳经，风则伤卫气，寒则伤营血，导致太阳经病。
此外，黄氏还认为“营卫二气分司肺肝，而总统于太阳”，且常将风寒、营卫、脏腑结合在一起论述。同时，黄氏阐明营卫运动原理，即营阴卫阳的清浊之间，是谓中气。中气者，阴阳升降之枢轴，营卫升降的动力之源，故清之营血左旋则升，浊之卫气右旋则降，一气周流，升降两仪。从而形成营升卫降的动态平衡状态[1]。
3.2 注重肝脾的学术思想
贵阳贱阴、注重肝脾，是黄氏最基本的学术思想之一，贯穿于黄氏对生理病理的认识、临床辨证、遣方用药的各个环节。黄氏认为，人身之贵，莫过阳气，阳复则生，阳旺则康；反之，阳气衰败，则水寒土湿、肝郁脾陷、枢轴不转、清浊不得升降，会导致各种疾病，甚致泯灭生机，令人损寿[2]。临证多以阳衰土湿、水寒木郁立论，立方遣药注重健脾和胃、疏肝平胆、扶阳抑阴，擅用苦温之味运脾燥湿，辛温之味助肝之温气疏泄条达，以升清降浊、调理枢机。据此，黄氏用药喜温热而远苦寒，擅用甘草、干姜、桂枝、茯苓等，遣方用药，法遵仲景，而又多化裁发展，在其对桂枝汤的加减应用中得以充分体现。黄氏的发展创新也源于其对所用药物的独特认识和见解，如《长沙药解·桂枝》认为：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏气条达，经血流畅，是以善达肝郁，经脏荣舒，而条风扇布，土气松和，土木双调矣。”而白芍“入肝家而清风，走胆腑而泻热”。所以，以桂枝和白芍为主药的桂枝汤有健脾调中、理气疏肝功效。黄氏桂枝汤及其加减方的用药也多是以桂枝达肝、白芍敛胆、甘草培土为基本思路组方。这与黄氏临证重视泻湿燥土、升木达郁的理念息息相关。
4 小结
桂枝汤乃《伤寒论》首方，由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成。关于桂枝汤主治范围，历代医家多有阐述。如柯韵伯云：桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。王子接称桂枝汤为“合剂之祖”，将其列为“合剂”。有学者认为“此汤表证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”[3]。
黄氏桂枝汤是对仲景桂枝汤的继承和创新，就变化规律而言，其创新源于3个方面：①黄氏营卫理论源自《内经》、《伤寒论》和《金匮要略》，形成了风寒、营卫、脏腑相结合的整体观及营升卫降理论。②注重肝脾，强调脾属土居中，为气机升降之枢轴，肝秉春生少阳之气，疏泄条达。肝脾功能正常，则清升浊降、生机旺盛，疾病无存。③黄氏精研本草，熟知药性，并有自己独特见解。正是基于这些因素，黄氏才将桂枝汤的运用发挥得淋漓尽致。
总之，黄氏桂枝汤充分体现了其营卫理论和注重肝脾的学术思想，是对仲景桂枝汤的继承和发展，深刻领会黄氏桂枝汤的组方思路和经验，对扩展桂枝汤的应用、提高临床疗效有重要意义。
参考文献：
[1] 张松，郭华.黄元御营卫观探析[J].北京中医药大学学报，2014， 37（10）：658-660，663.
[2] 陈家骅.从《玉楸药解》探析黄元御的学术思想[J].山东中医杂志， 1987，33（1）：9.
[3] 聂惠民.三订聂氏伤寒学[M].北京：学苑出版社，2010：55.
文章来源：中国中医药信息
