【摘要】通过研究“胃强脾弱”、“肺失传送，脾亦失调”、“脾胃湿热相搏”等学说，探讨脾约证与麻子仁丸证的涵义及异同，提出麻子仁丸证不等同于脾约证的观点以及脾约证有胃热脾约及脾胃湿热两种理解。
因经络相互络属，足太阴脾与足阳明胃互为表里，脾胃二者关系密切，同居中焦，以膜相连，互为表里，功能上亦相互配合，合称为后天之本。
脾约证出自《伤寒论》阳明篇， 共有2条。一是原文179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”二为原文第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”后世医家对于脾约有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”等诸多解释。
1 “胃强脾弱”之说不成立
《医宗金鉴》云“今脉浮而涩，胃阳实也，则胃气强，脾阴亦虚也”；王晋三说“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡”。此都明指“脾约”为“脾阴虚”，进而“脾弱”。然仲景说胃强，原未说脾弱。
理论上胃强脾健则水谷运化正常，胃强脾弱则运化失健，应发生泄泻下利而不是便结。若脾弱，“脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶”，则不可能大便干结。且假若脾弱脾阴亏虚，体内水津亏少，其小便则不当数而当少。“小便数，大便硬，胃家实，乃可攻之”，此病在胃；小便少，大便溏，应为第191条所提到的“胃中冷，水谷不别故”，这才是所谓的脾弱或脾虚。再者，有些病人小便多而大便干，特别是喜饮浓茶之人在饮茶之后常有类似脾约证之大便干硬、小便频数症。亦有服利尿药而导致肠道重吸收水分过多而导致便秘者。由此可看出，小便数而大便硬是津液输布上的问题，而不是脾的运化功能变弱的问题。此外，从以方测证的角度，麻子仁丸组方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成，可看出胃中燥热积滞是其病证基础。正如喻嘉言云：“脾弱当即补矣，何者方中反用大黄、枳实、厚朴乎！” 故此处“脾约”并非“脾弱”。
2 麻子仁丸证不等同与脾约证
麻子仁丸证的的辨证眼目为大便硬，小便数，与《伤寒论》中所述脾约证之症状同，但二者不可等同，小便数可非脾所因，胃热亢盛迫津外泄，同样可以导致小便数[1]。故可理解为，《伤寒论》之麻子仁丸证与脾约证是包含与被包含的关系，脾约证可以麻子仁丸治之，但麻子仁丸证却不只脾约一类，故临证用麻子仁丸不可拘泥于脾约一证，若方、证相和，即可大胆用治。
3 肺失传送，脾亦失调
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液并不是由脾运输到膀胱的，而是通过脾运输到肺，通过肺的通调水道作用到达膀胱的。是肺失传送之职，脾亦失转输之权，方出现大便燥结[2]。
《伤寒论》中以麻子仁丸治以脾约证，以方测证，观麻子仁丸的组方用药，大黄主泻热，使热不得约束脾主为胃家行其津液；杏仁泻肺，使肺协调脾气运化水津而不偏走水道；芍药泻肝柔肝，使肝气疏达脾气运化水津而不克于脾；枳实 清脾热而理脾气，使气机得以通畅；厚朴一则增强枳实理气下行，一则制约大黄、枳实寒性太过而不伤脾气，使脾气既不为热约，又不为寒凝[3]。可见，脾约证与肺、胃、脾与肝皆有一定关系，不可单论脾胃。
4 “脾胃湿热相搏”或可通
若脾弱不运水湿，当致泄泻而不能导致大便坚：若胃燥阴伤则小便数之理难 通。而《金匮要略》仲景提及“趺阳脉浮而涩”且脉证俱全者共3条，即脾约、霍乱及胃反。三者共同之处在于湿邪阻滞，气机升降失常。从临床而言，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气滞。由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，水湿不运，必致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬；津液偏渗膀胱则 小便数。
故脾约证可视为阳明之变证，即：脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，故以小承气清化湿热，理气通便，配伍麻子仁之润、芍药之缓，妙 在杏仁之宣[4]。以此思之，或可通，学者当斟酌。
5 结语
恰如清·钱潢《伤寒溯源集》曰：“脾约以胃中之津液言，胃无津液，脾气无以转输，故如穷约而不能舒展也”，“若推脾约之意，胃气非必真强，脾亦何弱有？ 但因汗吐下及利小便后，胃中枯燥，已无津液，脾虽不弱，有何精气可散，津液可行，故因约而不能舒展其运用，有如巧妇难为无米之炊耳，非脾病不能为胃行其津液也，以胃无津液可行如穷约之状耳。[5]”
综上所述，脾约证可理解为胃中燥热积滞，脾亦受约，致气机升降失常，清气不升，浊气不降，影响及肺，肺失传送，津液不得正常输布，偏渗膀胱，终致大便硬、小便数之脾约证。另有理解为脾为胃热所约，水湿不运，致湿热搏击，或可互参。脾约证可以麻子仁丸治以润肠通便，但麻子仁丸证不等同与脾约证，临证用药不可拘泥于脾约一证，当知犯何逆，随证治之。
参考文献
[1]肖相如.脾约不是麻子仁丸证[J].河南中医，2009，11（29）：1044-1045.
[2]白亢亢，周春祥.脾约对治疗小儿久咳的启示[J].辽宁中医杂志，2014，1（41）：73-74.
[3]丁伟亮.脾约证议[J].江西中医药2011，42（7）：12-13.
[4]张书文.从麻子仁丸的理法方药论脾约证治[C].杭州：中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2002：304-305.
[5]史仁杰.脾约证及麻仁丸考析[J].江苏中医药，2008，5（40）：12-14.
本文来源：中国民族民间医药·上半月 作者：刘湘云
