[摘要] 对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析，认为其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论，在疾病过程中，一旦出现或伴有“阴结”，即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点，附病案4则。
[关键词] 中医治法与方剂；大黄附子汤；下法；便秘
大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，当以温药下之”的名方。临床用之得当，有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用，以供参考。
1 大黄附子汤的组成与配伍特点
大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泄下通便，附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药，同时也是该方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大热，入气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒，入血分，兼入气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍，寒热并用，气血并调，附子善走之性，可增强大黄的通腑泻下作用；大黄之苦辛大寒，可制附子之刚燥。从而减毒增效，扩大或加强了单味药的疗效。
徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响，发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大，但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右；将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀，乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎，对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性，并指出：“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立，则该实验研究同时也能说明，附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用，形成鞣酸型乌头碱后，收敛作用减弱，从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。
2 大黄附子汤的作用机制
“六腑以通为用”，“大肠者，传导之官”。腑气通泰，则脏腑安和，气血运行正常，气机升降有序；腑气壅滞，则浊阴不降，清阳不升，必然影响脏腑的安和及气血的运行，进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后，随着便秘的解除，绝大多数患者全身症状迅速好转，血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善，故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关有关。
根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务之急。正如《素问·标本病传论》所说：(先病而后)“大小不利，治其标；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”张介宾注解“大小不利，治其标”说：“即先有他病，而后为大小不利者，亦先治其标。诸皆治本，独此治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利，以通利二便为先的论治思想的深刻论述，也是疾病过程中，一旦出现或伴有阴结，即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。
3 大黄附子汤的临床运用
3.1大黄附子汤证及其临床特点
根据仲景的有关论述，并证之于临床，大黄附子汤证可概括为“阴结”，或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。
关于“阴结”的临床特点，《伤寒论·辨脉法第一》说：“脉有阴结、阳结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也”。《景岳全书·秘结》认为，隋唐以后，对秘结“立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结，无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别，除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否，以及张氏所说的有火、无火外，就临床所见，凡便秘而见舌淡或淡青，苔白滑或白润者，或习惯性便秘，长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药，真阳受损者，多属阴结；真寒假热或下寒上热而大便秘结者，亦多属阴结。
3.2大黄附子汤的临床运用要点
3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方，而不是其他疾病的处方，无论任何疾病，只有原发或继发阴结便秘时，才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂，在治法上已不属于“当以温药下之”者，另当别论。
3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试，孕妇禁用。
3.2.3常用剂量生大黄10 g，附子10～30 g ，细辛6～10 g。
3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下时，宜诸药齐下，冷水煎，煮沸后20 min左右即可；附子用10 g以上时，宜先煎附子2～3 h，再下其他药物煎10～20 min左右即可。温服，视第1次服药后的大便情况，每日服2～3次，或将大黄减为3～6 g。
3.2.5不良反应服第1付时，多数患者大便次数较多，个别患者可达7～8次/d，并感轻微腹痛；继而大便次数减少，乃至正常。
3.3病案举隅
3.3.1病案12型糖尿病伴发高脂血症、脂肪肝、胆石症、便秘。
3.3.1.1治疗经过患者，女，54岁。1998年3月18日 一诊：大便秘结，伴口干口苦，烦躁失眠，神疲乏力一年余，加重3个月。舌红、裂纹，苔薄黄，脉沉迟。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。
患者高脂血症、脂肪肝、胆石症多年，1993年因口渴多饮，神疲乏力，查FPG 11.8 mmol/L，诊为2型糖尿病，用二甲双胍500 mg,bid、优降糖2.5 mg,bid治疗，血糖控制尚可。1996年以来，出现大便秘结，伴烦躁失眠，口干口苦，神疲乏力，并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效，近3个月来，虽加大用量，并加服牛黄解毒片、清肺抑火片，用后腹痛作泄，停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛，2付。降糖西药照用。
处方：附片100 g(另包，先煎)，生大黄10 g
3月25日二诊：一诊当晚服药1次，第2天早上大便畅泻1次，量特多，下午又泻1次，但量较少。其后大便1日1次，成条。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。
处方： 强胰降糖胶囊0.5 g×100粒，3瓶。3粒，Tid，口服。
3.3.1.2按语本例患者之便秘为糖尿病并发胃肠植物神经病变，西医采取对症治疗，包括鼓励患者用高纤维素膳食，必要时使用泻剂或润滑剂，中医则辨证施治。
一诊时患者大便秘结，伴口干口苦，以及舌红有裂，苔薄黄等一派阴虚内热之象，但其脉不数反迟，联系其长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治疗史，阳气必然受损。虚火上升，则口干口苦；寒实内结，则便秘。故重用附子温阳散寒，辅以少量大黄泻下通便。
药后患者诸症若失，感悟《本草汇言》“诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归源，则浮游之火自熄矣”[5]之说，诚可信也。
3.3.2病案2陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病并便秘。
3.3.2.1治疗经过患者，男，76岁。2003年6月24日一诊：双手颤抖、无力，步履困难，伴大便秘结，神疲嗜睡，沉默少语，生活难以自理，并逐渐加重3年。舌淡青，苔白润，脉涩。查FPG 8.6 mmol/L，2HPG 12.1 mmol/L，BP 120/65 mmHg。
患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多饮、多尿，在某地州医院查FPG 13.5 mmol/L，诊为2型糖尿病，口服消渴丸治疗，但血糖控制不佳。2000年脑梗死、脑萎缩，出现双手颤抖、无力，步态不稳，便秘，神疲嗜睡，沉默少语，改用胰岛素、拜糖平或二甲双胍、力莫通(治疗脑梗药)治疗，血糖控制一般，但症状逐渐加重，以致生活难以自理。拟大黄附子汤加味，3付。胰岛素和拜糖平照用。
处方：大黄，附子，细辛各10 g，生白术60 g，益母草30 g。
6月28日二诊：服上方后，腹泻明显，故第3付未服。舌淡青，苔薄黄，微腻，脉细弱。BP 120/60 mmHg。拟上方减大黄为3 g，3付。胰岛素和拜糖平照用。
7月1日三诊：大便畅通，1日1行。现以手抖、下肢无力、步态不稳为苦。舌脉同前。拟补阳还五汤加葛根20 g，6付。胰岛素和拜糖平照用。
7月8日四诊：大便1日1行，上肢较前灵活，可用筷子进餐，说话也较多。舌淡，苔薄白，脉细弱。FPG 6.3 mmol/L，2h PG 9.8 mmol/L，BP 120/65 mmHg。拟上方重用黄芪，6付，同时停用拜糖平。
此后用补阳还五汤加减，大便一直正常，血糖控制良好，肢体功能有所好转，精神亦可。
3.3.2.2按语本例患者有陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病、便秘等多种疾病，具有老年人多病性的特点。按照中医的标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务之急。根据其临床表现辨为阴结，而以大黄附子汤温阳通便，加大剂量的白术增强通便作用，再加益母草袪瘀生新，滑利下行。二诊因腹泻较剧，而减大黄为3 g。三诊、四诊因大便已正常，针对脑梗死、脑萎缩，改用补阳还五汤加味。
3.3.3 病案3高血压、高脂血症、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感觉神经和胃肠植物神经病变(便秘)、牙周炎，糖尿病肾病、高血压性心脏病。
3.3.3.1治疗经过患者，男，71岁。2003年4月26日一诊：习惯性便秘多年 ，双下肢反复浮肿，肌肉刺痛，皮肤瘙痒，眼花三年，满口牙齿松动，口腔灼热、微痛，口淡一年余。舌暗红，苔黄白相兼而燥，脉沉而结。FPG 10.8 mmol/L，2HPG 16.6 mmol/L，BP 170/95 mmHg。
患者80年代起明显肥胖，伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症，1995年因胆石症住院，术前FPG 17.4 mmol/L，而口服降糖药治疗。近三年来，反复双下肢浮肿，多次检查肾功能轻度异常，并感肌肉刺痛，皮肤瘙痒，眼花。近一年来，满口牙齿松动，口腔灼热、微痛，口淡。今年1月和3月因浮肿、气促两次住某省级医院治疗。住院期间，彩色多普勒超声检查：“左心肥大，室间膈肥厚，二间瓣和肺动脉瓣轻度返流，LA舒张功能受损。”另有习惯性便秘，大便4～5 d 1次，每次必用果导片或牛黄解毒片、银翘解毒片(散)，用后大便溏而不爽。
询问其所用药物，除胰岛素(诺和笔)外，尚有多种降压药、降脂药和利尿药，达9种之多。拟大黄附子汤加味，3付。
处方：①大黄，附子，细辛各10 g，生白术60 g，益母草60 g。②原用胰岛素早餐前10 U，午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他乐克12.5 mg(半片)，qd，照用。
5月13日二诊：服上方后大便每日1次，患者说：“多年没有象这样正常过”，浮肿也明显消退。现以牙齿松动、灼热、微痛为苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦有力。BP 130/80 mmHg。拟小柴胡汤加白术60 g ，益母草30 g，怀牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蚕、露蜂房各10 g，3付。原用胰岛素和倍他乐克照用。
5月24日三诊：大便未解6日，下肢和面部浮肿3 d，血压升高1 d，舌脉同前。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黄解毒片7片、银翘解毒散2包，得大便1次，但量少不畅。自服中药以来，血压一直正常，今日上午升至160/90 mmHg。拟一诊方3付，胰岛素和倍他乐克照用。
此后用大黄附子汤加减，先后七诊，至6月27日，诸症若失，BP 130/80 mmHg，FPG 6.3 mmol/L。2003年11月外感咳嗽，血糖波动就诊，大便仍正常。
3.3.3.2按语一诊时患者大便秘结，牙齿松动、灼热、微痛等症，及其舌象，颇似“阳结”，但患者口淡而不渴，再根据其长期服用寒凉药，必然阳气受损，故以大黄附子汤温阳通便，加大剂量的白术缓下通便，益母草利水退肿，袪瘀生新。近代有报道，大剂量的白术有良好的缓下通便作用，经临床试用，对一般的便秘确有良效，但便秘而兼浮肿者，虽重用白术90 g，疗效亦不理想，而加用益母草后可明显提高疗效。
二诊本应效不更方，却惑于牙齿松动、灼热、微痛等浮游之火，改用小柴胡汤加味，致使诸症反复。三诊吸取一诊、二诊正反两方面的经验教训，用大黄附子汤加减获效。
3.3.4 病案4风湿性心脏病、中风后遗症伴便秘。
3.3.4.1治疗经过患者，男，43岁。2005的5月28日一诊：大便燥结如羊屎，伴自汗、口苦、口臭近1个月，加重1周，舌淡青，齿痕明显，苔白润，脉促。BP 140/80 mmHg。
患者阵发性心悸20余年，轻度劳累或情绪紧张即发作，1992年诊为“风湿性心脏病”。2001年10月5日突然头昏跌倒，神志不清，住某省级医院经抢救脱险，后遗左侧肢体偏瘫，左手腕关节以下肿胀呈握拳状。住院期间脑CT：“前额、顶叶大面积梗塞”。出院后经多方治疗，效果不理想。2004年4月开始用中风再造丸 (补阳还五汤加味，水丸)治疗，心悸明显好转，肢体功能有所恢复，但左手腕关节以下肿胀无改善。至2005年5月初，出现上述便秘症状。拟大黄附子汤加味，3付。
处方：附片30 g(另包，先煎)，生大黄10 g，细辛10 g，桃仁15 g(冲) ，升麻3 g。
2005年6月2日二诊：药后大便每日1次，口苦、口臭已除，且左手腕关节以下多年肿胀得以消除，神情甚佳。舌脉同前，BP 130/80 mmHg。
此后改用原中风再造丸治疗，大便一直正常，肢体功能继续好转。
3.3.4.2按语本例患者口苦、口臭为虚火浮游之象，大便燥结和舌脉为寒实内结、气血不畅之征。主以大黄附子汤温阳通便，加桃仁活血下行，润肠通便，佐以少量升麻升清气，行阳道。桃仁与升麻配伍，一上一下，以调畅气机。
[参考文献]
[1]国家中医药管理局.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社，1998.370.
[2]徐建东，王洪泉，张文英，等.大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响[J].中国药房，2003，14(10)：634-635.
[3]张介宾.类经[M].北京：人民卫生出版社，1957.222.
[4]张介宾.景岳全书[M]. 上海：第二军医大学出版社，2006.715.
[5]倪朱谟.本草汇言[M].北京：中国古籍出版社，2005.205.
文章来源：中国当代医药 作者：李旋珠
