辨证论治是中医诊疗的精髓，有是证用是方，也是同病异治、异病同治的基础。笔者临证采用龙胆泻肝汤合大黄附子汤治疗多种妇科病中医辨证属肝经湿热、上热下寒者，每获良效。现举三则验案报道如下。
1 盆腔炎
案例1：患者，女，32岁，农民，2011年10月13日就诊。患者末次月经为2011年10月4日。3个月前，因气恼、劳累，致下腹坠胀疼痛、腰酸，曾服妇乐冲剂3盒，效果不佳。刻诊：头晕，眼干涩，乏力，纳谷不香，小便黄，大便秘结、2日一行，下腹坠胀疼痛，得热则减，腰酸，舌红，苔薄黄腻，脉沉弦滑。妇检：子宫附件压痛。分泌物检查：清洁度Ⅱ级。诊断：盆腔炎。中医辨证：上为肝经湿热，下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒，佐以通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡3 g，黑顺片（先煎）10 g，大黄10 g，细辛3 g，黄芪30 g，炒栀子10 g，生地黄20 g，炙甘草10 g，红藤10 g，黄芩10 g，连翘10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次餐后半小时服用。
2011年10月17日二诊：服药3剂，患者头晕、眼干涩、腰酸明显减轻，便稀，仍有下腹隐痛，原方减大黄，改龙胆5 g、炒栀子5 g、黑顺片5 g，加杜仲10 g。继服7剂。
2011年10月24日三诊：头晕、眼干涩、腹痛消失，大便调，腰酸。二诊方减炒栀子、细辛，加续断30 g。继服7剂后症状消失，随访半年未见复发。
按：盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结蹄组织、盆腔腹膜发生的炎症。中医古籍没有“盆腔炎”之名，据其临床表现特点，应属于“妇人腹痛”、“带下”等范畴。本案患者乃肝经湿热郁而不化，侵袭冲任胞宫，与下焦寒湿相搏，气机阻滞。血行不畅则腹痛；湿热瘀结，热伤津液则便结。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄上清肝胆实火；黑顺片、细辛温经散寒止痛；大黄泻下通便；黄芪、红藤、连翘益气清热解毒；炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、通便止痛之功，故获良效。
2 阴痒
案例2：患者，女，16岁，学生，2012年4月18日就诊。患者14岁初潮，近一年学习紧张，导致抑郁不舒，喜肉食、辛辣，伴腰酸、腰以下凉、阴痒。因羞于言表，故未曾就医，自用皮肤康洗液外洗，效果不佳。刻诊：面部痤疮，心烦，头晕，失眠，阴部湿痒，记忆力下降，小便黄，大便干燥，腰酸、腰以下凉，舌质红，苔黄厚欠润，脉沉弦滑。妇检：外阴潮红。分泌物检查：白细胞满视野，清洁度Ⅲ级。中医辨证：上热下寒，气虚湿热伤阴，下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒、通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡3 g，黑顺片（先煎）5 g，大黄10 g，细辛3 g，黄芪30，炒栀子5 g，生地黄20 g，黄芩10 g，川牛膝10 g，蛇床子5 g，炙甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎，分早晚餐后半小时分服。
2012年4月22日二诊：服药3剂后，排出恶臭大便，心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸减轻，腹部松畅，臀部以下凉，便稀。前方改龙胆5 g，继服7剂。
2012年4月30日三诊：大便正常，心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸消失。改大黄5 g，去细辛、炒栀子，加桃仁10 g、连翘10 g、郁金10 g。继服7剂，诸症消失。查外阴肤色正常，分泌物涂片检查示清洁度Ⅱ级，嘱其规律饮食，少食肉及辛辣，适当运动。5月15日月经来潮，随访半年未复发。
按：阴痒是女子外阴及阴道瘙痒，又称阴门瘙痒。明代张三锡《医学准绳六要·治法汇》认为“阴中痒，亦是肝家湿热，泻肝汤妙”。本案患者属肝经湿热随经脉下注于前阴，日久生虫，湿热熏蒸，虫毒侵蚀，瘙痒难忍；寒湿瘀久化热阻滞大肠，热耗津伤，故便秘。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄、麦冬、黄芩上清肝胆实火、下清肝胆湿热；黑顺片、细辛、蛇床子温经散寒、杀虫止痒；大黄泄热通便；黄芪、郁金、川牛膝益气活血解郁，引火下行；炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、泄热通便、杀虫止痒之效，药证相符，故效果明显。
3 经间期出血
案例3：患者，女，26岁，会计，2011年3月26日就诊。患者14岁初潮，月经5～7/28～30 d。近半年工作压力较大，出现肛门湿疹，遇劳累和臀部感寒则加重，脾气急躁，经前双乳胀痛，月经间期少量阴道流血，未曾治疗。末次月经2011年3月11日，3月24日少量阴道流血、色鲜红。刻诊：少腹胀、凉痛，少量阴道流血，心烦多梦，小便调，大便黏滞不爽，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属肝经湿热，上热下寒。治以清热利湿、温经散寒、通便泄热，予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减：龙胆10 g，柴胡6 g，黑顺片（先煎）10 g，大黄10 g，黄芪30 g，炒栀子10 g，黄芩10 g，枳实10 g，厚朴10 g，蛇床子5 g，墨旱莲10 g，炙甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次餐后半小时服用。嘱其忌食辛辣、鱼虾蟹。
2011年3月29日二诊：腹痛，少有矢气，大便不成形，肛门灼痛，心烦多梦，肛门痒痛减轻，阴道流血黯红色。前方去大黄，改龙胆5 g、柴胡3 g、黑顺片5 g，加防风10 g、女贞子10 g、椿皮10 g。继服7剂。
2011年4月5日三诊：心烦多梦消失，大便正常，阴道流血止，偶有肛门痒痛，二诊方去大黄、炒栀子，加白鲜皮10 g、生地黄10 g，继服7剂。后宗此方加减共服21剂，肛门瘙痒消失，期间未出现经间期出血，随访1年未复发。
按：经间期出血是两次月经中间，即氤氲之时，出现周期性的少量阴道流血。寒湿化热之邪阻于冲任胞脉之间，蕴蒸生热，得经间期重阴转阳，阳气内动，引动内蕴之湿热，而扰动冲任血海，影响固藏，而见阴道流血；湿热扰神，故心烦多梦；湿阻大肠则肛门湿疹。方中龙胆、柴胡、炒栀子、黄芩清热利湿、疏肝利胆；黄芪、大黄、枳实、厚朴、黑顺片温下通便泻湿热；蛇床子、墨旱莲、椿皮益肾祛湿、杀虫止痒；炙甘草调和诸药。全方共奏清热止血、利湿止痒之功。
文章来源：中国中医药信息 作者：孙嘉庚
