大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，文中明确指出其针对病机为“寒”，即寒实证，大黄附子的作用是温下。胡氏[1]认为，凡偏侧痛用该方加减治疗均有效。受此启发，笔者近年来用此方加减治疗各类痹证引起的偏侧关节肿痛取得较好的疗效，特就一些典型案例及其病机方药作一介绍，以抛砖引玉。
1 方药介绍
1.1 方药组成及用量
大黄附子汤原方由大黄三两（约9 g），炮附子三枚（约15 g），细辛二两（约6 g）组成，亦即附子、大黄、细辛用量比例关系是5∶3∶2，其中附子、细辛用量之和为21 g。根据其寒热药剂量比例，温热药为主导，主治病证是寒结。再则，根据组方用药及治病需要，非用大黄则不能通下，但大黄又有寒凝之虞，故附子与细辛用量之和倍于大黄。全方取大黄通下而不助寒，用附子、细辛温阳而不燥化，诸方相互为用，以奏温阳通下之功。
1.2 适应证
中医“痹证”属现代医学风湿病范畴，是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等邪为患，痰浊瘀血留滞，引起经脉气血不通不荣，出现以肢体关节疼痛、重着麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。其病机多具有“实、结”特点。笔者借用大黄附子汤宣畅气机、化结除实作用，合用他方以相须相制，用于多种风湿病的偏侧疼痛。如夹气滞，可与小柴胡汤合用。夹郁热，病变以上肢关节为主，与升降散合用；以下肢关节为主者，合四妙散加减。夹瘀热，合四妙勇安汤加减。夹气虚，合黄芪五物汤加减。夹血虚，与当归散合用。
2 典型病例
案例1：患者，女，48岁，2013年6月20日就诊。患者4年前被确诊为“系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎”，长期予强的松、羟氯喹、拉米呋定及中药等抗风湿、抗病毒治疗。1周前出现右手掌指关节肿痛，晨起轻僵滞，劳累时痛甚。查红细胞沉降率（ESR）、补体C3和C4、抗双链DNA抗体、乙肝病毒基因等基本稳定。故建议暂不增加强的松用量，先以中药治疗观察。诊见：右手二、三掌指关节肿痛，晨僵，伴胸闷心悸，目干，口苦，寐差，倦怠乏力，大便黏滞不畅、日一行，舌黯红，苔淡黄腻，脉细弦紧。辨为素体禀赋不足，复有浊邪内结，肝经郁热，横逆犯脾，兼感风寒湿邪，引动内浊之气，痹阻经脉，不通则痛。治以调和肝脾、化结通络。方以小柴胡合大黄附子汤加减：炮附片5 g，细辛5 g，酒大黄3 g，干姜5 g，柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，茯苓15 g，穿山龙30 g，大枣10 g，生姜10 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服，并嘱适当休息。服药7剂后，患者关节肿痛有所改善，守方继服14剂，关节肿痛缓解。
案例2：患者，男，56岁，2014年2月17日就诊。反复发作性膝、踝、手关节肿痛8年，伴持续性双膝肿痛6个月，血尿酸520～650 μmol/L，X线片示“双膝多骨赘形成，关节间隙变窄”，ESR 67 mm/h，C-反应蛋白105 mg/L，确诊“痛风性关节炎、膝骨关节炎”，曾予美洛昔康等，疗效不佳。刻下：右手二、三掌指关节、左踝关节红肿热痛，双膝肿胀酸痛，屈伸不利，口苦，纳呆，寐差，大便黏滞不畅、日一行，舌黯，苔黄腻，脉弦紧。辨证：痰湿内蕴，郁而化热，浊邪痹结经络、筋骨，不通则痛。治以清热祛湿、化结解毒。方以大黄附子汤合四妙散加减：炮附片5 g，细辛3 g，大黄5 g，苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝30 g，薏苡仁30 g，木瓜15 g，泽兰15 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者右掌指关节、左踝关节红肿热痛明显减轻，膝痛略减，大便通畅、日一行。守方加减治疗3个月，患者发作性关节肿痛未发生，手踝关节肿痛缓解，双膝肿痛明显减轻，可下蹲但较困难，上、下台阶仍有不适。守方减土茯苓合金刚丸加减巩固治疗2个月，手踝关节肿痛消失，恢复日常工作和生活，天气变化时双膝有轻酸痛。
案例3：患者，男，51岁，2013年12月10日就诊。患者长期从事凿石、石磨职业，常有碎石嵌入手臂肌肤之中，未引以为意。近20年来反复右肘酸痛，天气变化时明显，自敷风湿膏可缓解。3年前，因发热、少尿，急进性肾功能损害曾于我院住院诊为“系统性血管炎、急性肾衰竭，高血压病3级，很高危”，经强的松、环磷酰胺、来氟米特及降压等治疗，病情缓解后逐渐减强的松至10 mg/d、来氟米特10 mg/d，血肌酐340 μmol/L左右。2 d前又出现右肘关节疼痛，不能屈伸，自敷膏药无效。诊见：右肘疼痛，不能屈伸，拒按，伴口苦，寐差，大便干结、两日一行，舌黯，苔黄略腻，脉弦略紧。辨证：劳损体虚，复有浊邪内结，兼感风湿时邪，外邪引动内浊之气，痹阻经脉，不通则痛。急则治其标，治以祛风除湿、化结通络。方以大黄附子汤合升降散加减：炮附片5 g，细辛3 g，大黄5 g，僵蚕10 g，蝉蜕5 g，姜黄10 g，络石藤15 g，黄芪15 g，积雪草15 g，当归6 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎服。患者服第1剂药后关节疼痛明显改善，屈伸如常，3剂后未再出现疼痛。
案例4：患者，女，58岁，2013年10月7日就诊。3年前，患者开始出现左肩酸痛，初未在意，自敷伤湿止痛膏等，之后肩痛渐加重，至抬手、梳头、抓背困难，行颈椎、肩、胸等X线检查未见异常，诊为“肩周炎”，曾服双氯酚酸等消炎止痛药及针灸治疗，症状反复。诊见：左肩酸痛，活动困难，喜暖畏冷，入夜尤甚，天气变化时明显，伴久卧后肢体麻木不适，体倦乏力，寐差，大便稀软、日一行，舌黯，苔淡黄腻，脉细弦。辨证：患者年过五旬，气血亏虚，风湿寒杂至，浊邪痹结筋骨之间，阻碍气血，不通则痛。治以补益气血、化结通络。方以黄芪五物合大黄附子汤加减：炮附片10 g，细辛5 g，酒大黄3 g，干姜5 g，黄芪15 g，桂枝10 g，当归10 g，白芍15 g，姜黄10 g，鸡血藤30 g，大枣10 g，生姜10 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎1服，并嘱日行“爬墙功”等适当活动肩关节。服药7剂后，患者左肩酸痛明显改善，肢体麻木感亦减轻，守方继服2个月，诸症均解。
案例5：患者，男，52岁，2013年8月5日就诊。2年前，患者开始出现双手腕、掌指关节酸痛、晨僵、晨痛，活动后可改善，曾在院外诊为“类风湿关节炎”，治疗不详。1个月前症状加剧，伴双肘关节肿痛，活动受限。查类风湿因子480 IU/L，抗环瓜氨酸肽抗体>200，动态ESR、C-反应蛋白均高，肝功能轻度损害。刻下：双手、肘关节红肿热痛，活动受限，右侧尤甚，畏风寒，天气变化时明显，口苦，纳呆，寐差，溲黄，大便黏滞不畅、日一行，舌黯，苔黄腻，脉细弦紧。辨证：感受风寒湿邪，浊邪痹结筋骨之间，郁而化热，热入营分，瘀热入络，阻碍气血，不通则痛。治以清热凉营、化结通络。方以四妙勇安合大黄附子汤加减：当归30 g，金银花30 g，玄参30 g，甘草30 g，炮附片3 g，细辛3 g，大黄3 g，鬼箭羽15 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者关节红肿热痛减轻，大便通畅、日一行。守方加减继服2个月，关节肿痛明显缓解，活动如常，但仍晨僵，查肝功能恢复正常，ESR、C-反应蛋白有所下降。守方减当归、金银花、玄参、甘草量，加穿山龙继续治疗。4月，自行停药，电话随访，诉关节肿痛均解，经常打乒乓球，建议其定期作抗环瓜氨酸抗体、动态ESR、C-反应蛋白等相关检查，适当药物预防复发。
3 小结
笔者临证发现，关节肿痛者多有“脉紧弦”之“实、结”征，故治疗以“宣畅气机、化结除实”为法。大黄附子汤以附子、细辛温阳化气、宣畅气机，大黄泄浊化结除实，全方非常切合此法。临证若能以此适当变化剂量，可通治各类关节肿痛。对其有疑虑者，在于附子、细辛之温散，大黄之泻下。如夹有热象者，可减少附子、细辛用量，增加大黄用量，或与四妙勇安汤合用，或酌加黄芩、薏苡仁、败酱草等清热解毒之品以制之；对脾胃虚弱见大便稀溏者，易大黄为酒大黄，酌加干姜甘草汤以温脾防泻，可达通阳而不助热、泄浊而不伤脾、散结除实祛病的目的。总之，大黄附子汤在风湿病治疗中具有很好的疗效。
参考文献：
[1] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：学苑出版社，2008：197-199.
本文来源：中国中医药信息 作者：邱明山
