摘要：目的 观察桂枝芍药知母汤治疗产后痹的疗效。方法 产后痹是指流产或分娩后风寒湿邪侵袭而产生关节及肢体的麻木、疼痛及畏寒等症状为主要表现的疾病，中医古籍常常称为"产后身痛"、"产后风"等。笔者将90例患者随机分为两组，治疗组采用桂枝芍药知母汤，对照组给予口服益肾蠲痹丸比较两组的临床疗效。结果 治疗组有效率占93.33% ，高于对照组之76.19% ，且不良反应少。结论 《金匮要略》的经方桂枝芍药知母汤治疗产后痹疗效确切。
产后痹是指妇女流产、生产或产后不久体虚后风寒湿之邪侵袭引起的肌肉、关节及肢体的重着、酸痛、麻木、困痛、功能不利伴出汗、恶风、畏寒等，属于痹症范畴。后经中国中医药学会风湿病分会倡议后将妇女产褥期及产后百日内所患痹病，统称为"产后痹"[1]。早期治疗多可以临床治愈或明显改善[2]。但治疗不及时常可使病情病情反复甚至迁延，造成患者的痛苦。笔者根据该病病机是正虚感邪，化热伤阴后导致气血不通、寒热错杂、经络痹阻之症故使用《金匮要略》的经方桂枝芍药知母汤治疗该病共计45例 ，取得良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 所有病例均来自2011年10月～2013年12月甘肃省中医院风湿骨病科门诊。确诊的符合标准的产后痹患者共纳入90例，均为女性，依照就诊顺序按门诊号奇偶随机分组；治疗组 45例，年龄21～48岁；病程0.5～18年；对照组 45例；年龄19～45岁，病程 0.3～14.2年，所有患者临床表现与治疗组基本相同。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义 （P>0.05） ，具有可比性。
1.1.1纳入标准 参照《实用中医风湿病学》自行拟定：①年龄>18岁并且<50岁；②发病在各种原因流产后、产褥期或产后百日内；③有产后感染外邪病史；④能够按医嘱坚持治疗做好生活调护；⑤能够自主的介绍病情，主要表现为肌肉、关节及肢体的重着、酸痛、麻木、困痛、功能不利伴出汗、恶风、畏寒等，舌质淡或紫暗常伴有瘀点，或少苔，脉多为细弱或涩。
1.1.2排除标准 ①不能配合或有精神性疾病患者；②诊断明确的诸如如类风湿关节炎、纤维肌痛综合症等其他风湿性疾病患者；③不能按规定服药或已接受其他相关治疗者；④血常规异常或类风湿因子阳性患者；⑤影像学检查明确提示骨质存在异常或骨质破坏者。
1.2方法 治疗组采用桂枝芍药知母汤治疗。该方首见于张仲景的《金匮要略》："诸肢节疼痛，身体抵赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之[3]。"其药物组成：桂枝15g，芍药10g，甘草5g，生姜20g，知母15g，白术20g，防风15g，麻黄5g，附子5g。若疼痛明显者，加忍冬藤 30 g，若睡眠不佳者加酸枣仁15g、远志10g。药物均购自本院药房 ，由煎药机统一煎煮40min，分装成袋150mL/袋， 2袋/d。对照组给予口服江苏清江药业生产的益肾蠲痹丸8g，3次/d。两组均以治疗1个月为 1个疗程，其后连续治疗3个月判定疗效。
1.3观察指标 笔者参照《中药新药临床研究指导原则》[4]相关要求自行拟定。①畏寒或恶寒喜暖：无任何症状，0分；保暖加单件衣服可以减轻或缓解，2分；加厚衣服或2件以上单衣症状减轻或缓解 4分；加厚衣服或2件以上单衣症状不解，6分；②麻凉：无症状，0分；时作时止或症状似有似无，2分；时常发作但症状可以耐受不影响正常生活，4分；持续不止且难以忍受，6分；③肢体酸、困、痛：无症状，0分；能忍受且轻微，2分；轻微影响生活，4分；难以忍受且自觉严重难忍，6分；④出汗：微微汗出后偶有轻微出汗，2分；动则汗出明显或经常出汗，4分；持续性出汗，衣襟常湿，6分；⑤加重因素：天阴无加重，0分；天阴轻微加重，2分；天阴加重明显，4分；每遇天阴则严重加重，6分。
1.4统计学方法 笔者使用SPSS17.0统计软件对数据进行处理，并且计数资料用χ2检验、计量资料用t检验。
1.5疗效判定方法
1.5.1症候积分 笔者参照《中药新药临床研究指导原则》[4]自行拟定：临床控制为证候积分减少90%以上，症状完全消失或大部分消失，；显效：证候积分减少70%～90%，症状大部分消失；有效：证候积分减少30%～70%，症状大部分消失；无效：证候积分减少在30%以下且症状无改善甚至加重。
1.5.2疗效评价 临床控制：肌肉、关节及肢体的畏寒、麻木及疼痛等症状均消失且治疗后2个月随访时病情无反复者；显效：肌肉、关节及肢体的畏寒、麻木及疼痛等症状大部分消失，随访2个月无加重或反复者；有效：肌肉、关节及肢体的畏寒、麻木及疼痛等症状自觉好转；无效：各项症状均无明显变化或加重者。
2 结果
2.1随访及脱失每疗程（1个月）随访1次，治疗组无脱失，对照组中1例去外地、2例电话联系不通且未来再次复诊故脱失，共脱失3例。
2.2两组治疗前后中医症候积分对治疗前后症候积分总分两组的进行统计学分析，见表1。
2.3两组疗效对比 见表2。
3 讨论
产后痹在《经效产宝》中提到"产后中风，身体疼痛，四肢弱不遂"。认为"产后中风，由产伤动血气，劳损脏腑，风邪冷气客于皮肤经络，不任少气。若又筋脉挟寒，则挛急喎僻，挟温则纵缓弱，若入诸脏，恍惚惊悸，随其所伤脏腑经络而生病"。后世医家对于此病的论述多同其所见并有所深入。如《长沙药解》云："肢节疼痛，脚肿，身羸，头眩，欲吐，以四肢禀气于脾胃，中脘阳虚，四肢失养，湿伤关节，而生肿痛。浊阴阻格，阳不下济，郁升而生眩晕，逆行而作呕吐。"其发病多因。《内经》云："正气存内，邪不可干"且"邪之所凑，其气必虚"。该病的病因病机主要是因为正虚后肌腠不密致，百节空疏，卫外不固，故使外邪乘虚侵袭，病久后化热伤阴而出现肌肉、关节及肢体的重着、酸痛、麻木、困痛、功能不利伴出汗、恶风、畏寒等症状。早期治疗效佳，若病情日久，则正虚日甚，病情顽固，治疗要酌加活血通络之药力[5]。产后痹为脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，桂枝芍药知母汤中桂枝、芍药、白术调和营卫，充益五脏之元，麻黄、防风、生姜开腠行痹而祛风外出，知母保肺清金以使治节，因风、寒、湿三气合而为痹，故以附子行阳燥湿除寒为佐也，其中防风可散一身之风邪，附子可散一身之寒邪，白术可散一身之湿邪，三药合用，意在祛邪。诸药同用共奏祛风湿，调阴阳，和气血之效。现代药理研究表明：桂枝芍药知母汤可减少致痛因子产生，抑制炎症细胞因子，诱导细胞凋亡，调节T细胞功能，抑制破骨细胞活化，从而对产后痹具有多方面的调节作用。纵观全方，此方固本祛邪，进一步又不致于过多热药伤阴生燥，证药相合故疗效较好，使人不能不赞叹古人遣药组方之妙！肝肾之虚只能缓调，故长期坚持服药是保证疗效的基础。
治疗组未见明显不良反应，对照组有3例出现肝功能异常，4例出现胃肠道不良反应，表明桂枝芍药知母汤治疗产后痹安全性好、无明显毒副作用且疗效满意，现代医家根据患者的症状临证加减，使其得到了更广泛的应用，也为桂枝芍药知母汤在以后临床运用中开辟了更广阔的前景。本病为慢性病，病变复杂，故对于病情稳定的患者，汤剂服用1个月后将考虑将此方药加工成散剂或胶囊服药，从而提高依从性及经济性。产后痹患者因为产后雌性激素水平下降常常容易出现易怒、焦虑、心情不畅等症状，故用药时应酌情予以疏肝理气之品，加之心理疏导往往可提高疗效。
参考文献：
[1]路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：388-389.
[2]徐丽霞，钟静惠.益肾补气血祛风和络法治疗产后身痛 26 例 [J].光明中医，2009，24（6）：1051-1052.
[3]汉·张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2013：19.
[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社， 2002：191.
[5]李家生.补血阳和汤辨治产后身痛经验探索[J].辽宁中医杂志，2010，01：683-684.
文章来源：医学信息 作者：王爱华
