病案：
李某，女，24岁，学生，2008年10月28日就诊。
患者全身起风团痒疹4日。10月24日患者中午起腹股沟瘙痒，下午三点左右午休醒则腰臀、腹股沟及双下肢起风团块，下午四点半左右洗澡后加剧，入夜受风寒，两胁、少腹、胭窝、足背、两腋、两臂内侧、颈背、双手手背起大如鸭蛋、小如黄豆大小团块，高出皮肤，色淡红，瘙痒难耐。患者畏风怕冷，微发热，烦躁不得入眠。次日晨起疹消，一点全无，一日避风无事，唯黄昏单衣出门遇风，回即身痒，入夜疹起，次晨又消，如是反复四天。现在症：恶寒，烦躁，口干，手心热甚，身困乏力，遏风感寒则疹起，疹色淡红，大小如黄豆到鸭蛋不等，高出皮肤，连接成片，胃纳欠佳，小便调，大便秘，舌淡尖红舌体胖有齿痕，苔薄白，脉浮缓。沪医开清热凉血，活血祛风方，药用玄参，柴胡，生地，当归，制大黄，川芎，防风，红花，金银花，乌梅，甘草等。服药后10余分钟即呕出，药不得入。余等讨论病情后认为当用麻桂各半汤加减治疗，却因病人烦躁口干一症而束手，似辨证不准。遂求教于南京中医药大学伤寒论教研室老师赵鸣芳，师言：“可用桂枝二越婢一汤，用量可据寒热多少而定。”受师之鼓励，余等大胆一试，成方如下：桂枝10g，白芍药12g，麻黄5g，石膏15g，炙甘草5g，大枣7枚，生姜5片，3剂，水煎服。嘱其煎药一大碗，分两次服下，药后服热稀粥以增药力。31日复诊，述药后微汗出，夜寐可，胃纳佳，偶受风疹出如绿豆大小，出疹面积较小，痒感轻，30日下午停药一顿，入夜疹出如前，二便调，舌红苔薄白，脉弦滑有力。原方加大药量：桂枝15g，白芍药25g，麻黄5g，石膏30g，炙甘草10g，大枣9枚，生姜5片，5剂，水煎服，服法如前。后随访，患者自述服药1剂尽愈。
辨证分析及方解：
此病发于霜降后，天气骤冷，患者正气不足，皮毛汗孔开合失司，予风寒之邪所乘，荣卫俱伤，加之时值秋燥当令，大气下降，燥气早伏，今又外感表郁，阳气不得外达。表郁而内热，营卫不合，故患者既现恶寒发热，遇风受冷则疹出之证，又有烦躁口干之候。
治应以调和营卫为主，故以桂枝汤为主方。桂枝辛温通阳，温经散寒；白芍酸苦微寒，敛阴和营，二者相合一散一敛调和营卫；患者体弱，纳差食少，又有脾胃虚弱之象，炙草、生姜、大枣大补中气，内外兼调，中气复，荣卫和，患者无汗恶寒，故少加麻黄，与桂枝相合小发其汗，祛邪外出；又病烦躁口干，故加石膏清其内热，方中姜枣量大，又嘱其服热稀粥，防其寒凉败胃。成方即为桂枝二越婢一汤，唯用量随证之寒热而加减矣。
体会
对于荨麻疹，中医认为是血中有热，血热生风所致，“祛风先活血，血行风自灭”，大都采用清热凉血，活血祛风方药治疗。以此理论指导下对该病人进行辨证施治，在治疗无效，且病人并现呕吐后，带教老师想放弃中医治疗，改用西药挂水的情形下，余等再三揣摩，提出试用桂麻各半汤治疗。《伤寒论》麻桂合剂一般作为解表使用，治疗“表郁轻证”。本例荨麻疹病人没有恶寒发热之象，之所以选用其治疗，一是病因相同，是受风寒所致，二是病人皮肤瘙痒，与桂麻各半汤证之“身痒”一致，三是皮疹色红与原汤证中“面赤”相仿。由于病人有内热烦躁，征求赵老师意见而最终改用桂枝二越婢一汤。成方之后请临床带教老师签字。老师看后问这是何方，答“桂枝二越婢一汤”，老师听后摇了摇头，似觉用药太少，又非猛剂，如何能治这怪病，最终却还是签了字，也许是觉得此方虽不能治病却也不致吃坏吧!莫说老师，就是余等虽知辨证准确，但见此方如此“单薄”，一共5味药(姜枣自备)而已，心中也着实没底。直到病人吃完头3副药后病情好转，才敢放胆加量。
人说中医见效慢，《伤寒论》已过时，余等以亲眼所见推翻此等谬论。此方疗效如此之好，让余等对中医充满信心，对《伤寒论》兴趣十足。经方制方严谨，配伍精妙，对经方的学习有助于初涉临床的医学生增加自信心，提高辨证论治能力，培养良好的用药习惯，有百利而无一害。《伤寒论》(不管她沦为选修课)魅力极大，奉劝各位在校生苦读，实习工作时自能体会其妙处!
本文来源：按摩与康复医学杂志 作者：吕振雷
