[摘要]目的：本文通过对黄土汤方剂药物构成与各药物性能的分析，进行临床应用的举例，并分析临床疗效评价，以能够给临床应用上起到指导作用。方法：对黄土汤基本药物进行临症化裁，辨证分析用药原则，结合临床实例进行典型分析。结果：临床用药分析认为临床效果不仅取决于药物的性能，而且与用药方法及药物在组合时所产生物理特性有很大关系。笔者：以黄土汤基本方为宗旨，进行灵活化裁，用于多种出血性疾病及其他疾病的治疗，收效颇佳。
黄土汤出自张仲景《金匮要略》，经过历代医家临床实践，临床疗效为世人所公认。现代医家辨证论治在应用黄土汤上进行了加减，但对立方的基本思想与方药构成上没有太大的变化。《金匮要略·惊悸吐下血胸满蓄血病脉证论云》[1]:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。历来临床上多用于各系统出血的治疗。本文研究认为，“远血”的含义,即依据“以方测证”,可知“远血”实为黄土汤病机之代词[2],其义即为“脾胃虚寒、脾失统摄”， 因此以此病机为基准，扩展了临床的应用·。
1 临床资料
1.1 一般资料
笔者临床工作中,在出血治疗上选取了10例患者，主要是上消化道出血，妇科的崩漏。在脾寒泄泻方面选择了10例患者，主要是久泻不止。10例因中焦阳虚带下病。在用药上分别进行个体化化裁，辩证施治。
1.2 方药化裁
治疗出血为主的疾病，特别是大出血。,阿胶、熟附子、炒白术、白及、三七、生甘草、生地黄、生黄芪，另以灶心土煎汤冲服上药。服药后血止。对于崩漏，若伴肾阳虚者加杜仲炭、川断、续断、赤石脂,伴肾阴虚者加女贞子、龟板胶、山茱萸、旱莲草,出血量多者加地榆炭、侧柏叶炭、仙鹤草、血余炭,出血时间长者加黄芪、党参、升麻、炮姜炭等[3]。
久泻患者，西医临床治疗无效。气虚下陷者加升麻、柴胡、黄芪,有脂肪泻者加鸡内金、生姜等。对脾失其运化者，加党参、干姜片、肉豆蔻、补骨脂、茯苓等。
对于带下病。虚属寒者：加党参、干姜片、怀山药、炒芥穗、车钱子(包)、陈皮等。湿热者，加车钱子、土茯苓、白果、山栀、川牛膝等。
1.3 典型案例
1.3.1 上消化道出血。 张某 ,男, 58岁。1998年5月27日初诊，患者两年前，经胃镜检查，诊断为慢性胃炎，平素嗜酒，每日约1.5两左右,近段时间腹账、腹痛、恶心、呕吐、大便稀溏、微黑色，检查大便隐血（++++），查：色苔薄白，脉细弱，诊断为：胃脘痛（伴出血）症属脾阳不足、中焦虚寒。
处方：灶心土30g，熟附块6-10g，炒白术10g，阿胶（烊化）10g，生地12g，黄芩10g，姜半夏10g、地榆炭15g、三七粉3g（吞服），炙甘草3g水煎服，每日三次。3天后便血停止,隐血仍为阳性。在原方基础上加黄芪20g，党参15g，服用五剂，1个月后病情稳定,无血便,且隐血试验为阴性。
1.3.2 泄泻病。 刘某, 男, 35岁。2011年3月16日患者述腹泄近半余，经肠镜检查，未见异常，诉腹胀，肠鸣，腹泄每日3-4次，尤以食用脂类食物为甚，近一段时间症状加重，查体：形体消瘦，面色黄白, 畏冷喜温,纳差, 无力，四肢不温,舌淡苔白滑,脉沉缓。辨证为中焦阳虚,脾失运化所致。
施以黄土汤加减:灶心黄土30 g、制附子6 g、炒白术12 g、阿胶珠10 g、熟地黄9 g、黄芩炭9 g、党参15 g、干姜片6 g、肉豆蔻9 g、补骨脂9 g、茯苓15 g、炙甘草6 g, 水煎服30剂。1月后痊愈。
1.3.3 带下病。吕某, 女, 23岁,未 婚。2001年9月20日初诊，患者述小腹胀痛，全身乏力，白带量多，微稀，略带红色，曾服用西药，加替沙星等，效果不佳。
主诉:带下量多2月余。
检查：面色苍白,舌淡胖苔白滑,脉沉细弱。辨证为带下症，症属中焦阳虚,失其统摄。
施以黄土汤加减:灶心黄土30 g、制附子6 g、炒苍白术各12 g、阿胶10 g、熟地9 g、黄芩炭6 g、党参15 g、干姜片6 g、怀山药15 g、炒芥穗6 g、车钱子12 g (包)、陈皮6 g、炙甘草6 g,水煎服, 30剂。45天后痊愈。
2 结果
30例患者均在1个月后有明显的疗效。25例患者痊愈，3例患者结合西医治疗，2例患者3个月后治愈。对于久泻和长久湿热下注的带下病，治愈时间较长，主要是因为患者身体虚弱，需要整体调理，标本兼治。
3 讨论
黄土汤由灶心土15g，生地、附子、白术、黄芬、阿胶、甘草各10g组成。组方简练，用药具有特色。中医学认为，中气虚寒、脾不统血.是溃成便血、吐舰及崩漏的主要病机。故治“萝应以温中散寒，健脾益气，摄血止血为主[4]。在黄土汤方中，以灶心土温中止血为君；白术、附子温脾阳而补中气，助君药以复统摄之权为臣；出血量多，阴血亏耗，而辛温之白术、附子又易耗血动血，故用生地、阿胶滋阴养血，黄芩清热止血为佐；甘草调药和中为使。诸药配合，寒热并用，标本兼治，刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳，则其病可治[5]。
黄土汤目前的应用已突破了单纯应用于远血的治疗中。目前来看,本方除用于治疗胃及十二指肠溃疡出血,也可用于治疗食管等消化道其它部位的出血性疾病,以崩漏、咯血、呕吐、腹泻等。在本文的临床实例中，对黄土汤进行化裁，灵活应用，取得了良好的效果。期待以后的临床中有进一步的应用。
参考文献
[1]湖北中医学院主编.金匾要略释义[M].上海：上海科学技术出版社，1984，17.
[2]苑述刚.论黄土汤及“远血”[J].成都中医药大学学报, 2003, 26 (1): 1-3
[3]刘茜. 黄土汤临床应用概况[J]. 实用中医药杂志，2006,22（20：126-127.
[4]袁银忠.黄土汤治疗崩漏16例[J].河南中医, 2004, 24（5):11.
[5]孔文清,等.黄土汤加味治疗崩漏36例[J].江苏中医,2001,22(7):27.
