黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成，其功效为通阳行痹、调和营卫，治疗营卫俱虚的血痹证，症见肢体麻痹、肌肉关节酸痛，或中风后遗症等。笔者临床辨证加味用于治疗其他疾病，也取得满意疗效。兹举例如下。
1 荨麻疹
案例1：患者，女，28岁，2009年6月23日初诊。患者2年来全身皮疹、瘙痒，反复发作，曾服用扑尔敏、强的松、维生素C等，药后皮疹一度消退，间有复发。3 d前出汗后吹海风而复发。服扑尔敏和静脉推注葡萄糖酸钙注射液效果欠佳。诊见：全身皮疹，高出皮肤，部分融合成片，瘙痒难忍，舌淡红，苔薄白，脉浮。证属营卫不和、卫虚不固，治宜调和营卫、补气固卫；以黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，生姜15 g，大枣15 g。3剂，每日1剂，水煎服。服后皮疹消退，继服5剂以巩固疗效。随访2年余未见复发。
按：本例患者为营卫不和、卫气虚不能固表所致，卫外不固无以抵御外邪，风邪每因出汗之机乘虚而入，“在外者，风先受之”。故见全身皮疹、瘙痒难忍等症，治以调和营卫、补气固卫。方中黄芪补气固表；桂枝解肌祛表、散外感风寒，与白芍相配调和营卫；生姜发表散风寒；大枣益气补中健脾。诸药合用，以补气固表、祛风散寒，切中病机，故痒止而疹自愈。
2 胃脘痛
案例2：患者，男，52岁，2010年1月4日初诊。患者上腹部剑突下隐痛不适4年余。痛时服温食则痛减，遇天气变冷则加剧，泛吐清水，神疲乏力，恶寒，舌淡，苔白腻，脉弱无力。X线钡餐透视显示：胃、十二指肠球部溃疡，证属脾胃虚寒。治宜温中散寒、益气健脾，方以黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪45 g，桂枝、生姜各15 g，白芍20 g，大枣15 g。每日1剂，水煎服。服5剂后，自觉疼痛明显减轻，精神胃纳好转，白腻苔消退，脉大致如前。续以上方加海螵蛸15 g、乌药10 g、白及6 g，续服15剂，诸症消失，舌脉恢复正常。复查钡餐透视：胃十二指肠球部溃疡已愈合。
按：本案例属中焦脾胃虚寒证，一般多用理中丸治疗。笔者运用黄芪桂枝五物汤同样获效。方中重用黄芪补气健脾；桂枝温补脾胃；白芍、大枣养阴和营、缓急止痛；生姜暖胃止呕；酌加海螵蛸、白及收敛、消肿、生肌；乌药行气止痛。诸药合用，使中焦虚寒祛除，疾病向愈。
3 心悸
案例3：患者，女，46岁，2011年5月8日初诊。患者心悸、气短、乏力1年余，加重1周。每因劳累或阴雨天而加重，且伴头晕、神疲、肢冷，面白无华，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白，脉结代。心电图示：偶发室性早搏。拟投炙甘草汤5剂，未见明显改善。改益气通阳复脉法，以黄芪桂枝五物汤治疗。处方：黄芪60 g，桂枝、白芍各20 g，生姜15 g，大枣20 g。每日1剂，水煎服。服5剂后，诸症明显减轻；续服7剂，自觉恢复正常，复查心电图示正常心电图。
按：本案患者乃心阳不振、气血两虚所致。心阳不振，鼓动无力，气血不足，无以温养周身，故出现心悸、头晕、神疲、肢冷、脉结代等；每遇阴雨天则阳虚不能外达而复发，劳则伤气，遇劳易发。故治以温通心阳复脉，补益气血。方中重用黄芪补气生血；桂枝温通心阳复脉；白芍敛阴和营；生姜、大枣温中散寒。方药对证，故疗效显着。
4 头痛
案例4：患者，女，45岁，2011年1月15日初诊。反复头痛、头晕5年余，加重3 d。患者长期从事教育工作，每因劳累诱发头痛，以体位改变时加重，上午痛甚，头痛绵绵、物裹则舒，伴失眠、神疲、纳差、畏寒，时自汗出，面色萎黄，舌淡，苔白，脉细弱。曾在某医院行CT检查示：颅脑未见实质占位性病变；脑血流图、脑电图检查示：脑血管紧张度增加，正常脑电图。曾用脑活素、维脑路通、谷维素等治疗，未见明显效果。根据患者临床表现及舌脉，可辨证为气血两虚、营卫不和。治宜补益气血、调和营卫，拟黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪45 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜15 g，大枣20 g，当归15 g，川芎10 g，白术20 g，防风5 g。每日1剂，水煎服。服5剂后， 自觉头痛明显减轻，精神胃纳好转，自汗止。守原方续服20剂，诸症消失，舌脉恢复正常。随访1年余未复发。
按：本案患者乃属气血两虚，不能上养脑窍，致清窍失养，血行不畅，不通则痛，故出现头痛诸症；劳则气耗，或每因体位改变则加重；营卫不和故见表虚自汗。故以黄芪桂枝五物汤补益气血、调和营卫。方中黄芪补气生血；桂枝、白芍和营敛阴；生姜、大枣温中和血通脉；加当归、川芎补血活血，白术健脾，防风升发阳气。诸药合用，使气血充盈，营卫调和，头痛自愈。
5 不宁腿综合征
案例5：患者，女，43岁，2011年4月21日来诊。双小腿酸胀麻木不适感2年，加重3月。2年前劳累后出现双小腿深部不适，酸胀麻木，休息或按摩后可缓解。后每因劳累或受凉则发作，经多家医院检查均未见阳性表现，多方治疗疗效欠佳。近3月来病情加重，双小腿酸胀麻木，终日坐卧不宁，夜间较甚，伴有心烦、乏力，睡眠差，月经期量少，色紫黯、有血块；舌淡红、边有瘀点，脉弦细涩。诊断为不宁腿综合征；证属阳气不足、脉络瘀滞、营卫不和；治宜益气温阳、活血通络、调和营卫；方拟黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪50 g，鸡血藤30 g，白芍20 g，桂枝、牛膝、桑寄生各15 g，桃仁12 g，红花8 g，生姜15 g，大枣15 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，腿部症状明显减轻，睡眠好转。守方去桃仁、红花，继服15剂，症状全消，随访1年未复发。
按：本案患者为阳气不足，脉络瘀滞，营卫不调，气血不畅，致双小腿酸胀麻木不适。故治宜益气温阳、活血通络。方中黄芪益气温阳，桂枝温通经脉，白芍、鸡血藤养血柔筋，且桂枝、白芍相伍能调和营卫，牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨，牛膝亦可引药下行直达病所，桃仁、红花活血通络。诸药合用，共奏益气温阳、活血通络、调和营卫之功，切中病机，故腿复安宁。
黄芪桂枝五物汤加味治病验案分享2
采用黄芪桂枝五物汤治疗中医辨证为血痹证之顽麻，疗效确切，且在加入皂角刺后可以提高疗效。
【关键词】 周围神经炎；颈椎病；腕管综合征；骨科顽麻症；加味黄芪桂枝五物汤；皂角刺；血痹
血痹是以身体局部麻木不仁为特征，因气虚血弱，外受风邪，导致血行瘀滞而成的一种疾病[1]。顽麻即顽固性麻木，是血痹的主要表现之一。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，是治疗血痹证之要方，临床广泛运用于治疗多发性神经炎、颈椎病、坐骨神经痛等疾病。笔者在黄芪桂枝五物汤基础上加味治疗顽麻症，现举隅如下。
1 典型病例
1.1 周围神经炎 患者，女，36岁，2002年11月
12日初诊。主诉：双下肢远端麻木4个月余。曾在某医科大学附属医院诊断为周围神经炎，治疗3个月疗效不佳。现诉：四肢无力，遇劳累后麻木症状加重。既往体健，否认有长期服用药物史及接触毒物史。查：腰椎叩击痛阴性，左右直腿抬高试验阴性，双膝跳反射轻度降低，双下肢感觉障碍。腰椎X线片、血常规、血糖均正常。舌质淡边有少许瘀点，苔薄白，脉浮涩。诊断为周围神经炎（气虚血瘀型）。治宜补气养血，活血通络，方用黄芪桂枝五物汤加味治疗。处方：黄芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、大枣12 g、生姜3片、当归12 g、鸡血藤30 g。服用2剂，每剂药分2次煎煮后合为1处，分3次服用，每日3次。二诊：症状缓解。在上方基础上加入皂角刺10 g，服用3剂。三诊：症状明显缓解。守上方续服用6剂后，临床症状消失。随访2年，未见复发。
按：在使用该方治疗此病时，一定要积极查找病因，对症治疗，不应盲目单独使用该方。对于单纯性的周围神经炎使用该方，疗效确切。
1.2 颈椎病 患者，男，58岁，2002年1月24日
初诊。主诉：头昏、眩晕4年。颈肩疼痛伴左上肢发麻半年余。曾在外院中西医结合治疗，头昏、眩晕、颈肩疼痛缓解，但左上肢麻木缓解不明显。现诉：头昏、眩晕、颈肩疼痛较轻，左上肢麻木甚。查体示颈部活动受限，C4-5棘突及棘突旁压痛明显。压顶试验阳性，左臂丛神经牵拉试验阳性。颈椎摄片示：C4-5骨质增生，C4-5椎间孔狭窄。舌质淡有齿痕、苔薄白，脉弦细。诊断为颈椎病（气虚痰瘀交阻型）。治宜补气养血，活血化痰通络，方用黄芪桂枝五物汤合半夏白术天麻汤加味治疗。处方：黄芪30 g、桂枝10 g、白芍30 g、大枣12 g、生姜3片、半夏12 g、白术15 g、天麻10 g、皂角刺10 g、
鸡血藤30 g、粉葛根30 g、全蝎10 g、桑枝15 g、姜黄10 g、川芎15 g、甘草10 g，服用3剂，煎服方法同上。二诊：头昏、眩晕、颈肩疼痛缓解，左上肢麻木轻度缓解，守上方再服用6剂。三诊：头昏、眩晕基本消失，颈肩疼痛明显缓解，左上肢偶尔出现轻度麻木，上方去除半夏、天麻，将白芍改为12 g、甘草改为6 g、全蝎10 g改为6 g，增加茯苓15 g、当归12 g、香附12 g共研为末，3剂，每次6 g，每日2次姜汤送服。3剂后临床症状消失。2年后因劳累复发，但症状轻微。继服上方3剂，症状消失。
按：颈椎病通常采用牵引、针灸、理疗、推拿按摩、药物等综合治疗，往往较单一疗法疗效好。但笔者认为，颈椎病中医辨证为血痹证，表现为上肢麻木者，单独使用此方疗效确切。在治疗此病时还应告诉患者低枕卧位，减少伏案，防止过劳，进行颈部功能锻炼等。
1.3 腕管综合征 患者，女，16岁，2004年5月26日初诊。主诉：右手指麻木1个月余，未经治疗症状逐渐加重，劳累后尤为明显，月经量少有瘀血块。查体示：正中神经区感觉减弱，拇外展及对掌减弱。腕部叩击试验阳性，屈腕试验阳性。腕部X线片示骨与关节无异常。舌质淡，边尖少许瘀点，苔薄白，脉细涩。诊断为右腕管综合征（气滞血瘀型）。治宜补气养血，行气活血化瘀。患者要求西药治疗，处方：双氯芬酸钠每次25 mg、维生素B1每次10 mg、丹参片每次3片，上述药物每日3次口服；舒活灵外洗。二诊：麻木缓解不明显，且前晚出现手指疼痛、肿胀，伴乏力。继续口服上药及局部外固定制动治疗。三诊：麻木、疼痛轻度缓解，手指肿胀明显加重。建议患者在外固定同时接受中药治疗，方用加味黄芪桂枝五物汤治疗。处方：黄芪20 g、桂枝10 g、白芍15 g、赤芍12 g、大枣12 g、
生姜3片、皂角刺10 g、鸡血藤20 g、桑枝12 g、香附10 g、红泽兰12 g、薏苡仁20 g、全蝎5 g、甘草6 g。2剂，煎服方法同上。四诊：麻木、疼痛明显缓解，乏力、手指肿胀缓解，守上方继续服用3剂。五诊：服完上药共5剂，自行停药1周后，麻木、疼痛、肿胀、乏力症状消失，此次月经量、色、质正常。查体示腕部叩击试验阴性，屈腕试验阴性，拇外展及对掌可，继续服用上药3剂，以巩固疗效。
按：对于腕管综合征症状轻者，一般采用腕部制动、药物治疗既可达到较好疗效，但此病例通过以上治疗后疗效较差，经口服加味黄芪桂枝五物汤治疗疗效满意。益气化瘀法，可广泛运用于治疗腕管综合征症状轻者。然而对于反复发作，药物治疗难以缓解者，应及早采取封闭或手术治疗[2]。
2 讨 论
顽麻即顽固性麻木，使用黄芪桂枝五物汤治疗应该比较恰当。但根据中医“久病多虚、久病多瘀”的理论，笔者发现在临床工作中单独使用此方，存在养血活血、祛风通络作用不强的弊端，对顽麻疗效不是很好。笔者在此方基础上加味治疗，每每收到良好疗效。通常配伍鸡血藤、当归以加强养血活血疗效；配伍桑枝、全蝎以加强祛风通络疗效；配伍香附，以加强行气疗效且防止黄芪致气滞的作用；配伍芍药甘草汤，起柔甘缓急的作用。在使用引经药时，上肢麻木者，加桑枝、姜黄；下肢麻木者，加川牛膝；颈椎病导致麻木者，加葛根；腰椎退行性疾病导致麻木者，加狗脊。在黄芪桂枝五物汤加味的基础上加用皂角刺治疗顽麻，疗效更加确切。
皂角刺性味辛温，功用搜风拔毒、消肿排脓，常用于治疗痈肿、疮毒、疬风、癣疮、胎衣不下。笔者根据萧正安所编《五言药性歌诀》中皂角刺能治疗顽麻症[3]，并受已故绵阳名老中医马北平老先生使用皂角刺治疗坐骨神经痛的启发，在临床工作中，笔者使用黄芪桂枝五物汤加味治疗顽麻，发现加用皂角刺后往往可以提高疗效。
加味黄芪桂枝五物汤并非对所有顽麻都适用，首先应明确其西医诊断，且应中医辨证为血痹证，这样才能提高疗效。
