导读：本文总结了四逆汤的运用原则，四逆汤的功效与作用，并列举出多个四逆汤的临床运用医案。之前本站也发布过多篇关于四逆汤的文章。大家可以通过以下链接访问阅读。
四逆汤出自《伤寒论》，为少阴病主方，由附子、干姜、炙甘草组成。其组成药对贯穿于少阴病始终，四逆汤的主要功效为回阳救逆。《伤寒论》原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒，脉沉微者。笔者多年喜用此方，屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减，均获良效。
四逆汤方歌
温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。
四逆汤方解
四逆汤为回阳救逆之代表方剂。凡属阴盛阳衰或阳气将亡而见吐利、脉微肢厥之证，均属本方的适应范围。因该方治四肢厥逆为其特长，故有“四逆”之称。曾有人对四逆汤之名作这样的解释：“四逆者，四肢逆而不温也……此汤中发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。”足可见仲景立方名之中寓治厥之义。
方中附子大辛大热，为回阳祛寒要药，其力迅速，走而不守，为主药；干姜温中补阳，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，减低其毒性，为辅药；甘草益气温中，既助干姜、附子回阳，又可缓和二者之燥烈，为佐药。三药协同，共奏回阳救逆，温里祛寒之功。
加减在本方的基础上，加人参，名四逆加人参汤，具有回阳救逆，益气生津的功效；在本方的基础上，加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，能宁心安神，健脾利湿，共成回阳益阴，化气利水之剂；在本方的基础上去甘草加葱白，名白通汤，是为少阴虚寒严重，阳气下脱而下利者而设。如下利甚，四肢独厥逆，脉微欲绝，倍用干姜，加强温中之力，名通脉四逆汤；如阳亡正虚、烦躁之证，可重用附子、人参以温阳固本；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病情虚寒，可用龙骨、牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、何首乌以补血疏肝；若外感久治不愈，阳弱正虚，可加柴胡。
四逆汤运用的三大原则
1 辨证要准。凡一切阳虚俱可应用，不囿于少阴病，太阴或太阳病亦可根据实际情况运用，不必定要等到“脉微细、但欲寐也”，譬如太阳病发汗引起的冷汗淋漓，一身疼痛，太阴病自利不渴，腹满不食，腹部喜温喜按等。
2 剂量要大。剂量太小则达不到治疗效果。犹如战场用兵，寡不敌众，笔者用熟附子轻则30g，重则100g，干姜轻则20g，重则30～50g，从未发生不良反应。笔者认为对一些急症、痛症剂量要大，如大汗淋漓后四肢发冷，屈伸不利，腹痛所伴发的冷汗大出，但对一些慢性的阳虚证剂量要小些为宜。
3 随症加减。方以药成，药味加减变化直接影响所治病证的主次轻重，所谓“泥其法而不泥其方”，如寒湿困脾可去甘草之壅滞，加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急止痛，下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒，呕吐者加半夏、生姜化饮止呕……。
四逆汤病案举例
案例1：张某，男，49岁，患者患腹泻3年，呈反复发作，泻下物为清水，无脓血便，无呕吐、腹痛及里急后重，每遇食生冷油腻后发作，日达十几次以上，多次拜访名医诊治无效，经西医常规治疗亦无明显效果。于2006年3月来我处求治，查形体消瘦(呈脱水貌)，面色萎黄，自觉身倦乏力，脘腹胀闷，食欲不振，舌淡苔白，脉缓弱。笔者认为“本证乃脾胃虚弱，使胃肠功能减退，不能受纳水谷，不能运化水谷精微，反聚水为湿，积谷为滞，致使脾胃升降失司，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，便处方参苓白术散，无效。观夫前之医者处方皆为参苓白术散，余甚不解，故按六经分析：证属太阴，足太阴属土，土虚水亢，湿从水类，直走肠道，火能暖土，使水有所制。遂处方四逆汤加减，熟附子50g、干姜30g、赤石脂30g、人参20g、半夏20g、粳米20g，服1剂其效如神，腹泻次数减至每日2-3次，服2剂后，腹泻消失，大便调和，后服理中汤5剂善其后，至今约一年未复发。
方剂剖析：方中附子温肾阳(盖肾为胃之关，主司二便)，干姜温脾阳，以暖中土，赤石脂涩肠止泻；半夏燥湿健脾，久泻耗伤气阴，故用人参培补气阴，粳米和胃。
案例2：李某，女，46岁，反复性上腹部疼痛5年，呈持续性疼痛伴阵发性加重。时伴有恶心呕吐，经医院检查为：1．慢性胃炎；2．慢性胆囊炎。每次疼痛发作剧烈经西医常规的抗菌消炎、解痉止痛无效，需用度冷丁注射才能缓解。2006年5月，患者再次发作，疼痛难忍。经医院系统治疗并注射度冷丁后，疼痛缓解，于6小时后疼痛再次出现，来我处求治，查：表情痛苦，强迫仰卧位，辗转反侧，冷汗淋漓，恶寒身倦，手足不温，喜温喜按，苔薄白，脉细弱，随即处方四逆汤加芍药(熟附子50g，干姜30g，炙甘草30g，芍药50g)，用水1000ml煎至500ml，一服疼痛立减，诸证解除，后剂量稍减，连服5剂至今未复发。
方剂剖析：痛处喜温喜按并伴冷汗淋漓，手足不温系由中阳大虚，故用附子、干姜温中补阳，芍药伍炙甘草缓急止痛。
四逆汤治验案
笔者临证27年，运用经方四逆汤治疗内科杂症，每获效验，体现了中医辨证论治的原则，现举验案数例，以飨同道。
1 四逆汤治疗顽固性失眠案
李某，男性，62岁，2013年9月6日初诊。失眠，心悸、头晕3年，辗转多家医院诊治无效，本次症见：失眠少寐（每晚不足2小时），早醒，醒后不能再入睡，困倦而睡又睡不着，伴心悸 ，头晕，口干欲饮水，不欲多饮，倦怠乏力，怕冷，两腿膝下冰凉感，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草30g， 龙骨30g先煎 牡蛎30 g先煎，枣仁45g， 远志15 ， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黄柏6g， 紫石英20g先煎，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，每晚入睡4小时，继续服15剂后每晚入睡6小时，切中病机，守方继服15剂，睡眠正常，诸证悉除。
按：失眠与欲寐相近，分为前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜为入睡困难，阴虚者居多，后半夜为醒后难以入睡，老年人多见阳虚者多，遇到睡眠问题时，不一定是从 “ 心藏神 ” 着手，而是把病情归结到阴阳这个大纲。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机：卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴（指体内）的原因很多，包括寒盛相火上浮。少阴条文中说“恶寒，身踡、脉微细”[1] ，因身体发冷而不寐。正如后人所谓“水寒而不藏龙也。”病机总属阳不潜藏也。另外还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有 “ 安魂魄，镇下焦 ” 的功效，既有重镇性能又温暖肾脏。还有磁石（这里应用 “ 去性取用 ” 的原则）。还是一句话：治病必求于本，应用此方，引火归原，达到阴阳平衡，临床实践证明可以发挥收敛命门火的作用。平衡调和，最终达到治疗目。
2 四逆汤治疗难治性低血钾案
患者，男，23岁，2013年11月15日初诊，住院号：412918。颅咽管瘤术后7月，多尿2月，低血钾3周，血钾2.0mmol/L。上午8：00COR为99.17nmol/L（正常140～440nmol/L），TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L），T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L），住院期间每天口服补钾12g，静脉补钾4g，治疗15天血钾不能纠正。症见：畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断：颅咽管瘤术后，垂体功能减退症。中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，治宜固肾纳气，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g，补骨脂30g先煎 白术30g， 山萸肉45g，益智仁30g，炙甘草45g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服3剂后，尿量减少至2000ml，血钾3.0mmol/L，继续服，5剂后尿量减少至1500ml，2013年11月29日血钾4.3mmol/L，切中病机，守方继服15剂，多次查血钾正常。
按： 本例为颅咽管瘤术后，垂体功能减退症，继发性甲状腺功能减退症，继发性肾上腺皮质功能减退症，电解质代谢紊乱，顽固性低血钾。低钾血症是临床上经常见到的病理情况，顽固性低血钾一般是指在有些病理情况下所产生的低血钾症难以用一般方法来纠正。此患者畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。观其舌症脉象，中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，阳衰失统。肾为五脏六腑之大主，藏真阴而寓元阳，肾阳为人身之原动力，人体五脏六腑皆赖肾中阳气以生化，肾阳虚惫，其温煦气化无能，鼓动无力，肾阳虚惫，其根在肾，其治也在肾，非温阳重剂难以振奋。治宜固肾纳气，用四逆汤治之，切中病机，温补肾阳是关键。
3 四逆汤治疗高血压案
邵某，女性，70岁，2013年11月5日初诊，住院号：412782。高血压病13年，乏力、头晕2月，血压220/120mmHg，经过四联降压治疗15天，血压一直在180/110mmHg，本次症见：腰膝酸冷，身困嗜卧，极度乏力，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调，阴寒浊邪盘踞阳位，阳气不展所致。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 龙骨30g先煎 牡蛎30 g先煎，砂仁10g， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黄柏6g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服5剂后，精神明显转佳，血压降至160/100mmHg，继续服15剂后140/90mmHg，睡眠正常，诸证减轻。
按：临床上和教科书辩治高血压病多以肝阳上亢或肝肾阴虚、肝热血瘀立论，常循“虚者补之”、“损者益之”和“高者抑之”、“惊者平之”之旨，把平肝潜阳作为基本治法；笔者临证常见膝下冰凉，腰膝酸软，夜尿频多等阳虚症状。认为阴阳失衡、气血失和为主要病机，阳虚者亦不少见。随着年龄的不断增长，病程迁延，机体各脏器逐渐出现虚损正气虚弱的现象，《内经》认为人到中年已开始显露气虚正想，即“年四十而阴气自半也”，《中医的特殊治法·阴阳双补法》认为阴阳互根。 因此笔者认为治疗上就要“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。治疗疾病，维持正常生理活动，调和阴阳当以阴阳双调为要，时时不忘顾及阳虚，方能使机体达到阴平阳秘的平衡状态。
4 四逆汤治疗难治性腹水案
朱某，男性，58岁，2013年9月5日复诊，住院号：409232。患乙肝病史13年，乏力、腹胀2年。住院1月经过规范利尿治疗45天，腹水不减。腹围112CM，B超：腹水深110mm，胸片：右侧胸腔积液（中量）。本次症见：腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚所致，为太阴之伤，渐及少阴。治法：温肾实脾，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 白术30g ，砂仁10g， 泽兰叶30g，茯苓30g，头煎加水2000ml，文火煎取200ml，二煎加水1500ml，文火煎取200ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，精神明显转佳，食欲渐增，腹胀减轻，效不更方，继续治疗3周，B超：腹水深23mm。继续服35剂后诸证减轻，胸腹水消失。
难治性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发，对多种利尿剂不敏感，因此治疗十分困难。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少等为肾阳虚表现，腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白为脾虚之症，以四逆汤加减补火生土，助元阳而温太阴，使三焦气化运行，则腹水消减。
四逆汤治疗虚寒证举隅
虚寒证泛指元阳不足、寒从内生，或外寒直入脏腑经络，或误治损伤阳气，引起的心肾阳虚、脾肾阳虚，阴邪内闭等阳虚寒盛的证候。是临床常见病证。多年来、笔者根据“寒者热之”的治则、运用甘温辛热的四逆汤为基本方，随证加减治之。温肾多用附子，温心多用桂枝，温脾多用干姜，温肝多用吴茱萸，温胃多用生姜，温散肌表经络之寒邪，多用细辛、麻黄、桂枝均可投之。其剂量则随患者体质、年龄、病情轻重，以及季节的变化而增减。每用得当、疗效满意。现将临床运用治验介绍如下：?
1 齿寒证 李xx，女，54岁，农民。自觉牙齿发凉半年，近来逐渐加重，伴头昏，耳鸣，背部发凉，手脚亦冷，纳差便溏。曾经西医诊为神经官能症，迭用谷维素、维生素B1等治疗无效。又转某中医，诊为阳气不足，无以摄阴，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味数剂，病仍不减。转请诊治。查：面色晄白、舌质淡，体胖有齿痕，脉沉迟。证属肾阳虚、治宜温补肾阳。处方：附子（先煎）15克，干姜6克，甘草3克，补骨脂、杜仲各9克，胡桃肉15克。水煎内服。服药二剂，症减，照方继服5剂。牙齿冷感消失，症减，照方继服5剂、牙齿冷感消失，诸症均瘥。
2 痿证 胡xx，男，41岁，农民。近一年来经常遗精，早泄、腰酸腿软、头昏，自认为劳累过度所致，而不介意。渐渐手足发凉、麻木疼痛、手指活动不灵，穿衣及脱衣均感困难，继见双脚走路艰难，站立不稳，四肢肌肉萎缩，经当地县医院诊为多发性末稍神经炎，迭用地巴唑、路丁、维生素B1、B6等治疗，配合针灸，病情不减。证见面色淡白，舌淡、苔白薄，脉沉细。证宜补肾不足，气虚血滞，经络不和。治宜补气养血，益肾强心，温阳通络。处方：附片(先煎)18克，干姜、甘草各3克，黄芪、熟地各15克，菟丝子、白芍子各12克，当归、怀牛膝各9克，何首乌藤30克，桂枝6克。服四剂，夜能入寐，已不体倦乏力，手脚较温，麻痛减，照方继服七剂后，双手活动自如，双脚已自由步行。随访观察至今，无复发，已参加体力劳动。
3 痢疾 何xx，男，41岁，农民。时值盛夏，恣食生冷瓜果，腹胀痛，泻赤白粘液如胶冻，里急后重，日夜达20多次恶寒发热，全身不适，西医诊为痢疾，用抗素等治疗9天，病情未减，反增精神疲惫堪，肢冷腰酸，步履艰难，头昏纳差。转请治。诊见：形体瘦削枯稿，目光无神，双眼陷，面色晄白，舌质淡，苔少，脉沉细。证脾肾阳虚，治拟温补脾肾，收涩固脱。处方：党参、制附片(先煎)各30克，炮姜6克，甘草3克，炒白术20克，黄芪15克，厚朴、砂仁、薤白、炒当归，乌梅各9服克。二剂，热退寒除，泻次减，里急后重轻，纳增，按方继服四剂，诸症大减，精神与饮食转佳。再按方进二剂量，痢止。惟感体倦乏力。令服健脾丸，调理而愈。
4 喉喑 刘xx，男，34岁，教师。半年前困外感引起急性咽喉炎，未能根治，每遇外感或教学繁忙辄发，发时咽干灼痛，吞咽尤甚，喉内不适，发痒，声音嘶哑，语言难出，迭经他院多方医治，屡不见效。近一月，声嘶加重，不能讲话，脘痞纳呆，背部与四肢觉凉。转请诊治。诊见形体瘦弱，面色不泽，两目乏神，舌淡，体胖有齿痕、苔滑腻，脉沉细。证属风寒外束，失于宣散，寒邪内闭，本寒标热。冶宜温经散寒治其本。清热利咽治其标。处方：制附片(先煎)14克，青果10克，细辛、甘草，大黄各3克，麻黄、法半夏、僵蚕各6克。服二剂，胸脘得舒、背寒已除，四肢转暧，原方去大黄，加沙苑蒺藜菟丝子各9克，服七剂后，声哑大喊，能发出音，余症亦减，照方去细辛、青果、法半夏，加党参、淮山药各24克，玉蝴蝶9克，服七剂，声音清晰，说话正常，诸症痊愈。随访观察至今，病未复发。
四逆汤一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其治病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒人三阴及一切阳虚症，皆可应用，不必定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在分量轻重上斟酌。
四逆汤的现代应用
休克
用四逆汤加人参注射液抢救休克患者，能使血压回升。对因肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水引起的虚脱、血压下降，或见昏迷、脉微欲绝、舌质淡红等，用人参四逆针救治，每获卓效。方法：人参四逆针（每毫升含人参0.2g，附子0.2g，干姜0.2g，麦冬0.3g，共含生药为0.9g），2次/日，2—8ml/次，静脉注射或加入5%～25%葡萄糖溶液中静滴。治疗各类休克患者，一般血压于用药后3～10分钟上升，30—60分钟作用最强，可维持2小时左右，继续用药血压保持稳定。
急性肠胃炎
急性肠胃炎，古称霍乱，不论真假霍乱，吐泻脱水，四肢厥逆，阳气暴脱，脉沉微者，即施以四逆汤1剂，服后约1小时，呕泄即止，少进热食而安睡，次日患者可恢复正常。
虚寒腹泻
诊见四肢厥冷、汗出，脉微欲绝者，治与四逆汤，令服3剂，服后能自觉腹中舒适，泄泻减少。继服理中丸，2次/日，1丸/次，连服1—2剂即可告愈。
重型传染性黄疸肝炎
根据中医辨证，确诊为阴黄的重型黄疸肝炎，用四逆汤加味治疗，效果显著。方药：附子9g，甘草6g，干姜6g，茵陈20g，人参5g，1剂/日，水煎分2次服。一般服20～30剂可获痊愈。未发现不良反应。
麻疹逆证
据报道，用四逆汤加减，治疗属真阳不足、正不胜邪而至麻疹内陷的患者，能回阳救逆，使体温上升，疹点变为红活，继而用清透之品治愈。
胃下垂
中医认为，胃下垂多由中焦虚寒所致，故用“虚则补之”、“寒者温之”的方法进行治疗。有人以四逆汤为主方，根据具体病隋加减治疗胃下垂，经服药10—20天，结果患者腹痛、腹胀、嗳气等主要症状均显著改善或消失。
放射性白细胞减少症
四逆汤加入参、黄芪、枸杞子治疗放射性白细胞减少症，取得明显效果。可能是本方对骨髓造血功能有特殊的振奋功能，即中医称“阳生阴长”之说。
咳嗽气喘
采用四逆汤加减治疗咳嗽气喘，每获良效。本方适应肾阳不足、摄纳无权以至咳逆上气，不得平卧者。若是慢性支气管炎偏寒者，用之效果颇佳。
阳虚自汗
附子5g（先煎10分钟），干姜2g，炙甘草10g，党参30g。汗泄如淋加碧桃干、浮小麦、炙黄芪；便溏者，加肉豆蔻、五味子；肢体痛者，加白芍、木瓜、威灵仙。1剂/日，水煎服。
禁忌与注意事项
四逆汤适用于阳衰阴盛之寒厥，血虚寒滞之厥逆非本方所宜。真热假寒证禁用。
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