摘要：心咳出自《素问·咳论》，提出“五脏六腑皆令人咳”而使后人多将其与内伤咳嗽之“心咳”等同，笔者试从“是动”“所生病”理论阐释心咳的本义、引申含义及治法的不同之处。
关键词：心咳；是动病；所生病；五脏咳；内伤咳嗽
咳嗽为临床常见病、多发病，岳美中先生曾感慨“咳嗽一证，虽非大病，治不得法，亦缠绵难愈”，欲效如桴鼓临证须探其病因究其病机为先。纵观中医典籍，论述肺、肝、脾、肾者不胜枚举内容详尽，而心咳仅散见于少数医籍，《中医内科学》教材对咳嗽亦是言其主脏在肺，与肝脾相关，久则及肾。而在查阅期刊文献时发现论及心咳均引用内经原文“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，文下所论述及医案则与内经原意相去甚远。心咳出自《素问·咳论》，该篇主要论述外感咳嗽，并提出“五脏六腑皆令人咳”，而现今则多将其与内伤咳嗽等同，而使后学对于该病的论治思路困惑不明，故笔者试从“是动”“所生病”阐释心咳古今内涵渊源流变及治法的不同之处，为心咳治疗提供思路。
1 是动、所生病含义
最早见于《灵枢·经脉》，但未明确其内涵。历代各家对于“是动”“所生病”立论各有所据，丹波元简认为“盖是动、所生，其义不明晰，亦未知孰是”。如张景岳《类经》认为是动之动言变也，变则变常为病，所生病候为凡在五脏则各言脏所生病；张志聪《灵枢集注》提出“夫是动者病因于外，所生者病因于内”；郑桌人《灵枢经白话解》则认为是动为本经经脉因外邪引动而发生的疾病，所生病为与本经相连属脏腑所发生的病候；郭霭春《黄帝内经灵枢经校注语译》持“是动系经气发生的病理变化而言，所生病系指经穴所主之病证而言”；石学敏等认为“是动病多是疾病发展的早期阶段或急性阶段，所生病多是疾病的中后期，慢性阶段或较重阶段，是邪气入里损及脏腑的表现”。[1]综上，“是动”即邪气直接作用于经脉，经脉感应而病，初起和急性期，属经脉病，类似现代医学原发病或功能病；“所生病”当是邪气作用于或经脉病传变影响脏腑及其掌管的实质性形体组织器官，多属疾病的中后期、慢性期病证，类似激发病或器质性疾病。
2 心咳本义
《素问·咳论》所论心咳，主症为咳则心痛、喉中介介如梗状、咽肿、喉痹，病因是若心以其治时受病，则传与肺，气逆而咳；非其治时，肺先受邪，传之于心为痛。病机为感邪传肺致令气逆，以感寒为例，感寒轻仅限于肺，故云“微则为咳”，感寒重则不仅伤肺致咳，阻滞所过经脉致使诸脉气机不利，运行不畅，凝涩不通而痛，故云“甚则为痛为泄”。但并非仅拘于寒，《素问·气交变大论》：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，民病疟少气咳喘”，《素问·生气通天论》：“秋伤于湿，上逆而咳”，《河间六书·咳嗽论》谓“寒、暑、湿、燥、风、火六气皆令人咳嗽”，但总以风寒多见，或多兼有风寒，故江尔逊先生每用银翘散喜加麻黄，本校陈潮祖教授用辛凉之剂亦每兼三抝。
因此，这个时代医家所论心咳，主要症状为手少阴心经经气不畅所致，与经脉循行的部位及路线相关，因心脉起于心中，出属心系，其支则上夹咽喉，故咳则心痛，喉中梗塞不利。甚则心肺气逆，邪火上冲而见咽肿，喉痹。[2]正合手少阴心经“是动则病嗌干，心痛”，此非心藏本病，故五脏咳实为五经咳，隋·巢元方便明确提出“心咳……引手少阴心经”，当为是动病而非所生病。咳为主证，痛为兼证；肺为主脏，五脏为其兼，“既有兼证，亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主……外感之咳与内伤之咳，其所本不同，而所治亦异”，[3]内经所论心咳实为外感之咳，由肺及手少阴心经，因此治疗上治肺为主兼以治心。王旭高治一心咳曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺经风邪，参以宁心缓火之品。”[4]用药在宣肺化痰基础加养阴宁心之品，柳宝诒评曰“宜加竹叶、元参以清心”。
3 心咳引申含义
至宋代陈无择《三因极一病证方论》将咳嗽的病因分为内因、外因、不内外因，并强調七情所伤亦可致咳嗽，如内因为“喜伤心者，咳而喉中介介如肿状，甚则咽肿喉痹，名为心咳”，“病者咳嗽，烦热自汗，咽干咯血，此因劳神伤心。并属不内外因”。基于五藏各以其时受病，王旺则不受邪，虚则应王不王，邪气乘虚而入，“使无本气之虚，外邪何得而干之”[5]，喜、劳神先伤心，由心及肺，此心为本而肺为标，若不知治心而单治肺，心之气阴何以复，则咳终不愈。孟河名医丁甘仁治一病人，呛咳咯痰不爽，喉中介介如梗状，咳已2月之久，舌苔黄，两寸脉数。病人操烦过度，五志化火，火刑于肺，肺失安宁，心火烁金，拟滋少阴之阴以制炎上之火。[6]用药以柏子仁、远志、茯神、玉竹、玄参、麦冬养阴清心，佐以贝母、杏仁、芦根清肺化痰。
近年来，随着医学的进步，疾病谱的变化，辨病-辨证-辨症理论体系的完善，将中医的病证症与西医的病相结合成为大趋势，由心系病变引发咳嗽成为常见病、多发病，如肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病常由感染诱发，心咳的内涵进一步拓展，本于心而标于肺，本虚标实心肺同病，或是先解肺表之标后治心之本，或是先解表为主兼以治心，待表去再治心之本。而心肺同治理论的提出也为此时的心咳提供了更多的治疗思路。
4 小结
《内经》所论心咳为“是动病”乃外感之咳，由肺及手少阴心经，治肺为主兼以治心；至宋以后所论心咳乃“所生病”多内伤咳嗽，由心及肺，心为本而肺为标，视其表里、缓急予以施治。中医理论是基于实践的产物，与临床需要相适宜，且是不断动态发展变化的，由于种种原因常对某一疾病认识相对局限，内容不可能十分完整及全面，为适应医疗实践需要，必然会在原来的基础上不断总结、发展、创新。心咳原有的理论已不足以指导及适应临床，遂将其由原本的含义引申扩展，心咳的含义也多指向所生病。若将心咳局限于内经是动病的范围内，该理论则临床意义不大而被逐渐遗忘。经曰：治病必求于本，何今人之不能察也？盖因理不明。我们既不能固步自封于经典而不思发展，也不能抛弃经典断章取义。
参考文献：
[1]周发祥.难经问答[M].北京：人民卫生出版社，2012：56，58.
[2]王永恒，李翠萍.《素问·咳论》五脏之咳辨证发挥[J].光明中医，2006，21（1），10.
[3]张介宾.中医临床必读丛书·景岳全书（上）[M].北京：人民卫生出版社，2007：165.
[4]潘华信.柳选四家医案评校[M].江苏：江苏科学技术出版社，2013：17.
[5]胡静娟，黄芝蓉.素问三识[M].北京：中国中医药出版社，2011：330.
[6]周慎.咳嗽·专科专病名医临证实录丛书[M].湖南：湖南科学技术出版社，2010：7.
