学会了吗（大黄附子汤病机）伤寒论大黄附子汤配方，大黄附子汤的功效与作用,大黄附子汤医案，

【大黄附子汤组成】

生大黄（后）9g  制附片（先）9g  细辛（先）3g

【大黄附子汤主治】

寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。

【大黄附子汤医案】

李某，67岁，农民。入院前12小时突然剧烈阵发性腹痛，由脐周延及右下腹部，痛时转侧不安伴汗出，呕吐多次，腹部胀满。无排气及排便，肠鸣音微弱。腹部平片显示：上腹部有充气胀大之肠管，并有明显液平面。诊断为“肠梗阻”。给予静脉补液加抗生素等保守疗法，并投大承气汤1剂，服药后除肠鸣音增强外，余证未减，腹胀腹痛反更加剧烈，患者痛苦，坐卧不安，呻吟不已。邀余会诊，症见患者面色灰白，腹胀如鼓，喜温喜按，按则痛缓，尿黄，便秘不出，舌红苔黄，脉沉紧。证属脾阳不振，寒滞冷积，患者年高体弱，其证为寒，西医保守疗法与大承气汤，使其阴寒更甚。中医诊为“腹痛，关格”，此时治当温健脾阳，攻逐冷积。予大黄10g（后下），制附子12g，莱菔子30g，大腹皮20g，急煎口服，并配合针刺双侧足三里，留针2小时，每隔10分钟提插捻转1次。尽剂后得矢气、排便，腹胀顿减，效不更方，又2剂。诸证悉除，调养出院。 （摘自《陕西中 医》

【医案分析】

患者初时确诊为肠梗阻，“腹部胀满，无排气及排便，肠鸣音微弱”，在中医中也是非常严重的腑实证。如此急重，虚秘不太可能，多是实证、或以实为主。实证便秘无非寒、热、蛔虫梗阻三种。大承气汤善治肠梗阻，可明显增强大肠蠕动，帮助排便。前医未及细辨，便投一剂，恐是纯以西医药理思维开出此方。肠蠕动果然增强，然而“腹胀腹痛反更加剧烈”。是病重药轻，还是方向有误？病危之时，心无把握，邀他医会诊，可取。会诊见“面色灰白......喜温喜按，按则痛缓......脉沉紧”，作者判断是“脾阳不振，寒滞冷积”之证，即虚、实寒相兼的腑实证。另外，若确又有“喜按，按则痛缓”，倒真可肯定虚的因素明显，只是如此急重的腑实证有这种表现确属罕见。

最具迷惑性的是，患者还有“尿黄....舌红苔黄”，是里实热的特征。初学《金匮》时，观条文“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，对寒积为何伴发热甚为存疑。后渐接触数案寒积重证，多有伴发低热，且仅以大黄附子汤，并不寒热并治，效果甚速。始信仲景之如实记载，亦迫使我思考：是寒实郁而生热所致？既然实寒积滞已能确诊，又存在寒实郁热的可能，应该可以按寒积来治了。至于虚的因素，目前看不出来是当务之急。若出现了尺脉微、虚汗大作、心慌头晕，倒应先救其虚。故可本着急则治标和先治新病和实证的原则，先予温下，作者正是以作为实寒积滞代表方的大黄附子汤为基础，考虑到胀甚，加除胀效佳的莱菔子、大腹皮，并针刺足三里（估计是考虑到现代研究成果，针刺足三里可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化）。结果一剂效宏，两剂病除。可不可能是足三里起的效呢？足三里也算是急救穴之一，用于急救时最多让人苏醒，若用于加强肠蠕动最多作为辅助，若作为长期逐渐地改善增强胃肠功能还差不多，对于腑实急证恐难起主要作用。其他类似病案并不配用此法，效果亦佳，可为一证。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于大黄附子汤的论述

大黄附子汤 (《金匮要略》)

大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。二类方它不像一类方，是全面掌握的。

主证病机分析

寒积里实证

寒邪积滞，阻于肠道─腹痛便秘。 寒滞厥阴─胁下偏痛 寒凝气滞─发热，手足厥冷 寒实左证─苔白腻，脉弦紧。

从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。

至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。

至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热。有发热。

寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。

另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。

功用

温里散寒。

方解

附子 大黄 细辛 君 臣

所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。

用量

它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。

运用

辨证要点

腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。

使用注意

大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。

随证加减

它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。

如果结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的功下能力，或者用制大黄，或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。

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