杨某，男，52岁，初诊日期：2011年3月29日。
患者诉在大礼堂帮朋友筹备婚礼时受凉，双足跟凉痛，无汗，口中和，腰微酸，眼花，小便可，大便可，舌淡苔白，脉弦数，右寸浮。
辨六经属少阴太阴合病挟饮证，辨方证为桂枝加苓术附加防己汤证。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，苍术15g,川附子15g，茯苓12g,防己10g,生姜15g,大枣4枚。6剂，水煎服，附片同煎，日1剂。结果：脚跟凉痛减轻。
按语：患者双足跟凉痛、腰微酸、口中和、右寸浮，为少阴表证，
《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”又眼花（目眩）、舌淡苔白、脉弦数，提示里有停饮上犯、寒饮郁而化热。故以桂枝加苓术附汤，解表温阳、利水除饮，加防己清热利水止痛。《神农本草经》谓防己：“主风寒温疟，热气诸痫，除邪，利大小便。”
关于桂枝加苓术附汤方证
桂枝加苓术附汤是冯老基于对仲景外邪内饮证治思想的深入解读并结合多年临证经验，拟定的治疗外邪内饮证的效方。本方证可理解为桂枝加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤的合方，或桂枝汤、真武汤的合方。
桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
通常认为，本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者，仍属太阳病。冯老在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为，由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”并指出本方证的辨证要点为桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
桂枝去桂加茯苓白术汤方证见于《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
对本条的理解，注家历来争议较多，有的认为去桂，有的认为是去芍，亦有认为不去桂也不去芍。经反复探索研读,冯老在《解读张仲景医学》一书中写道：“桂枝去桂加茯苓白术汤原文是正确的。此病的主要矛盾为小便不利，水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗出，这种情况治疗时，必须以茯苓、白术利其小便，同时再以桂枝去桂汤以解外，这样才能使表解水去而病解。”方证要点为头痛、身热、小便不利者。
对于外邪内饮证，胡希恕老师曾反复强调“一个感冒要是有明显的小便不利、身上发烧等的，要不利小便，表是绝对不会解的。在用解表药同时非加利尿药不可，治小便不利，这是很重要很重要的”。
综上分析，桂枝加苓术附汤证，为少阴太阴合病方证，用于外有表证不解、内有水饮痰湿停滞，又陷于阴证者，证见头项痛、发热、恶风、小便不利、身凉痛、四肢沉痛、四肢难以屈伸、心悸、头眩、心下满微痛，或兼腹痛、自下利者。桂枝汤解表、调和营卫；附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药，尚有亢奋、振兴代谢功能的作用，无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。
茯苓、苍术均利水除饮，苓、术合附子既可治小便不利，也能治小便自利。
但这两个利尿药又有不同，胡希恕先生曾解说：“白术、苍术，是温性药，偏于治胃水，所以可治‘心下满，微痛’，胃里有停饮，对胃有好处，后世说术燥湿健脾（胃），要是胃没有停水，对胃是有坏处的。术性温，刺激胃，很容易发炎、充血，所以胃要是没有停水，术要少用。茯苓药性最平，也治胃有停饮，但是它利小便很有力。茯苓，在水气里有一种神经官能症用的机会多，像心跳、烦躁，所以也治失眠，如酸枣仁汤里加茯苓（茯神〉。总而言之，茯苓在利尿的过程中，治神经官能症的机会多。白术也是利尿药，但是它健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。如果一个人小便不利，但胃里不但没有停水，上边还有热，白术这个药是不能用的，猪苓汤就没有用。”
本文摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》
