【原文】
1.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29)
2.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤。（91)
3.病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。(92)
4.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)
5.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323)
6.少阴病，……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324)
7.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353)
8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354)
9.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372)
10.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377)
11.吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388)
12.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389)
13. 恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。(385)【组成】
四逆汤：生附子10g 干姜4.5g 炙甘草6g
四逆加人参汤：四逆汤加人参10g【煎服】
水浸30分，煎40分，约600ml，分3次服，或频频饮服。【功效主治】
少阴病，脉微细，但欲寐，畏寒，下利清谷，四末不温者；或大汗出，或呕吐、腹泻剧烈，出现手足厥冷、脉沉微细等亡阳症状者。上症至四肢厥冷，躁扰不宁，脉不起者，四逆加人参汤证也。
【加减】
1. 兼脉微欲绝，面赤，干呕，咽痛等阴盛格阳、真寒假热证者，倍附子、干姜量。（通脉四逆汤）
2. 寒极格热，药难入口者，加童便、猪胆汁。（通脉四逆加猪胆汁汤）
3.阴阳俱虚，阴阳将脱者，加人参、熟地、当归（景岳六味回阳饮）。【禁忌】
1. 无汗、脉浮紧之手足厥冷者，忌之。
2. 热深厥深之手足厥冷者，忌之。【类方】
1.四逆加人参汤：同可治四肢厥冷。然四逆加人参汤证阳气虚弱程度较为严重。
2.茯苓四逆汤：同可治四肢厥冷。不同者，茯苓四逆汤证为阳气虚弱，水饮内停，故水肿、小便不利为其主症。
3. 通脉四逆汤：为四逆汤证，并见脉微欲绝，面赤咽痛等阴盛格阳证之治方，较四逆汤证尤为严重。
4. 当归四逆汤：同可治手足厥冷。不同者，当归四逆汤证，为血虚寒凝所致，以手足厥冷、脉微细为主，绝无阳虚见症。
5. 四逆散：同为治手足逆冷之方，然四逆散证为肝气不舒，阳气被郁。必有胸胁胀满，叹息，脉弦等肝郁症状。
6. 理中汤：同可治下利。所异者，理中汤证为太阴虚寒，无手足逆冷、脉象微细等少阴症状。
7.桂枝加附子汤：同可治汗出不止。不同者，桂枝加附子汤证为桂枝汤证加表阳虚弱。其阳虚程度较轻，远不能与四逆汤证相比。【临床运用】
1.治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒等证。（《医林集要》）
2.治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。（《济生方》）
3.凡阴证，身静而重，语言无声，气少难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒，有如刀刮者，先用艾灸，次服四逆汤。（《万病回春》）
4.前列腺炎。症见恶寒蜷卧，神靡纳呆，睾丸坠胀，牵引少腹凉麻疼痛，尿频阳痿，舌淡白，苔白根淡黄厚腻，脉沉微细。（《范中林六经辨证医案选》）
5.脑冷；气喘痰鸣；耳肿皮色如常；唇焦舌黑，不渴少神；喉痛畏寒足冷；喉痛身大热，面赤目瞑，舌冷；吐血困倦；齿缝出血；朝食暮吐，完谷不化；足心热不渴尿多；面赤发热，汗出抽掣；大便下血，气短少神；头摇面白少神；背冷目瞑；舌肿硬而青；唇肿赤而不渴；鼻涕如注，面白少神；尿多；周身发起包块，皮色如常；周身忽现红片如云，不热不渴；发热谵语，无神不渴；两目白睛青色；两目赤雾缕缕，微胀不痛；阴霍乱。（《伤寒论类方汇编》）
6. 四逆汤注射液有强心升压，改善微循环的作用。（《伤寒论方证研究》）
7. 急性心肌梗塞。猝心痛时，面苍白、甚青黑，心悸气短，恶寒冷汗，肢厥，下利清谷或二便失禁，脉微欲绝或结代。(《岳美中论医集》）
8.休克，特别对心源性休克有特效。（《三部六病精义》）
9.足跟夜痛昼止四月，神倦，舌淡苔白腻，脉沉细。四剂愈。（《四川中医》1985;4:10)
10.狂证。伴脉沉迟无力，舌红津枯而不渴，喜热饮。(《吴佩衡医案》）
11.便秘。伴面青，舌黑不燥，脉沉伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。（《上海中医药杂志》1964;6:41)四逆加人参汤的临床运用
1.治元阳虚脱，危在顷刻者。（《景岳全书》）
2.真寒假热。症见身热目赤，躁甚，不欲饮水，脉洪大无力。（《寓意草》）
3.霍乱吐利，弱性子宫出血，大失血后，脱水及心机衰弱者。（《古方临床之运用》）
4.心动过缓。（《伤寒解惑论》）
5.遗尿。从小尿床，经久不愈，别无不适。三剂止。（《古方新用》
6.吐血。伴无神肢冷，舌胖润无苔，消渴喜热饮，脉细微。(《治验回忆录》）
7.老年痴呆。症见神时明时昧，畏寒肢冷，舌苔滑，脉沉细无力。（《刘渡舟验案精选》）
8. 夹阴伤寒。肢冷脉伏，肌肉青紫，面赤烦躁，呃逆频频。(《杏轩医案》）【浅议】
此回阳救逆之方。临床使用以脉沉迟细，或微欲绝，大汗出，畏寒，手足厥冷，下利清谷为目标。四逆加人参汤以吐、利、亡血过多，脉微细不起，目眶凹陷，四肢厥冷，冷汗淋漓为目标。少阴病，为阴盛阳虚之证。刘渡舟先生云：“若验之于脉，则沉而缓，或微细如丝，按之无神；若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。”多见于热病后期，邪盛正衰；或汗、吐、下、亡血过甚，津液耗竭；或素体阳虚，寒邪直中者。历代注家有认为肾阳虚衰，亦有认为心阳虚衰者，余以为临床表现皆为心功能低下之症，故云心阳虚衰为当。章太炎云：“少阴，心疾也。”《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。”可见心为诸脏之主，若阳气素虚，寒邪直中，或过汗、剧吐、大下、大出血等体液严重减少时，首先表现心脏君主功能低下，进而出现诸脏腑功能低下。由于心功能低下，有效循环量减少，在外之肌肤四末，无足量血液之温煦，出现肤冷畏寒；在里之胃肠，同样因供血不足，难以腐熟运化水谷，而见下利清谷；大脑因血少而精神萎靡，但欲寐；心脏冠状动脉因缺血而心动悸，心绞痛，心肌梗塞；肺循环亦因之障碍，组织缺氧而喘息短气。临床观察，背恶寒系心功能低下之先兆；四末厥冷，为心脏供血不足之明征；脉微欲绝乃心衰之危象。病至于此，十分凶险，为刻不容缓之危症、重症。急需回阳固脱，补气强心。迟则阴寒益盛，心阳益衰，必致真阳沉沦，亡阳亡阴。时下个别医生，不重视辨证论治，一见心脏病，便予活血化瘀，或口服血府逐瘀汤，或输丹参注射液，如此之治，或可暂效，久服必然不效，或反益重，何也？此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。长此以往，必阳气耗损，故补阳应为首务，不可或缺。
危重病症，最终必然出现亡阳、亡阴。亡阳者，阴盛阳微，症见恶寒肢厥，冷汗如珠，舌淡白润，脉沉微细，宜四逆汤类方救治；亡阴者，阴虚阳盛，症见手足温热，口渴思饮，舌绛无津，脉细数无力，宜生脉散加味救治。基于阴阳互根，气血同源之理，亡阳可继之亡阴，亡阴亦可继之亡阳。若阴阳俱亡者，可合二方救治。张景岳六味回阳饮，即阴阳将脱之治方。余师李映淮先生对高热持续不退者，或大汗出者，或严重腹泻者（包括腹泻时间较长、或次数较多者），或大失血者，症见面色苍白，恶寒，肢厥，汗出不渴，小便清白，舌质淡白，脉数无力者，即用本方加小量人参服之，既可温阳益气，又可防亡阳亡阴之变。此外，山萸肉救脱之功甚著，张锡纯云：“脉暴出者，提纲中以为不治，以其将脱之脉象已现。愚临症数十年，于屡次实验中得出一救脱圣药，功效远过于参芪，即山萸肉一味大剂煎服，无论上脱下脱，阴脱阳脱，奄奄一息，危在目前者，急用生净萸肉三两，急火浓煎一大杯，连连温饮之，多可挽回，继用萸肉二两、生山药一两、台参五钱，煎汤一大杯，徐徐温饮之，暴脱之症，皆可救愈。”
由337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也”可知，不论何因，导致阴阳气不能承顺相接，便可出现厥逆。如痰厥之瓜蒂散证，饮厥之茯苓甘草汤证，气厥之四逆散证，血厥之当归四逆汤证，热厥之白虎汤证，蛔厥之乌梅丸证。其临床表现各不相同，四逆汤所治之厥，为阳虚阴盛，呈手足厥冷，或冷过肘膝，前额、耳廓、鼻尖均冷，并有面色苍白，或晦暗，眼眶内陷，口唇色淡，畏寒肤冷，体温低落，困倦嗜睡，晨起面肿，目睛少神，口鼻气冷，息如游丝，自汗不止，小便清白，大便稀溏或下利清谷，小腹冷痛，昼轻夜重，口不渴，舌淡白无苔，或苔白滑润，或灰黑苔，不燥多津，或舌冷，舌淡白而颤抖，或舌绛而质嫩多津，舌强不能伸，脉沉微细等症状。临症须详细辨识，有的放矢，方能直中病所。若阴寒盛者，姜附可加大其量，以力挽狂澜。若有假热者，如面赤喉痛、口糜、齿衄等症者，须冷服之，以防格拒不纳。大论指出厥症死候有七，难治者四：吐利躁烦者死（296条）；恶寒、身倦、脉不至，不烦而燥者死（298条）；脉微、细沉，自利，烦躁不得卧寐者死（300条）；利不止，无脉，干呕烦，服白通加猪胆汁汤脉暴出者死（315条）；下利至甚者死（345条）；下利，无脉，反微喘者死（362条）；下利后，脉绝不还者死（368条）。少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从目出者，是名下厥上竭，难治一也（294条）；发热而厥，七日下利者，难治二也（348条）；伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，难治三也（357条）；呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治四也（377条）。此说可作预后参考，许叔微（《伤寒九十论》）有姜附汤治愈下厥上竭之案例，故不可认定死症而消极观望，放弃治疗。
方中附子强心壮阳，若离日中天，少阴之寒得解，则心阳旺盛，搏动有力，有效循环量增多，脏腑供血改善，心悸、短气等症得以减缓，脉管充盈，微细脉自消。据药理实验表明，附子主要强心成分去甲乌头碱，可直接兴奋心脏，增强收缩，并有增加心率，恢复窦性心律、ST及T波之作用。此外，复有抗心肌缺血、缺氧作用。其强心作用不因煎煮时间延长而减弱，致心律失常作用可因久煮而减弱或消失，故需煎煮40分钟以上。论其用量，有用500克之案例报道，与药典规定量相距甚远。用大量者，必有其独到过人之处。先师李映淮讲述，其父李翰卿治一风心病、二尖瓣狭窄分离术后心衰，症见高度水肿，心悸，喘不得卧，脉数而结，地高辛等药不效，拟：附子1g 白芍1.5g 茯苓1.5g 白术1.5g 人参1g 杏仁1g，一剂症减，门人求胜心切，以十倍量与之，症俱加，复原量与之，效。蒲辅周治阴津损伤、阳虚欲脱案，处方西洋参二钱、川附子一钱、石菖蒲七分，当晚阳回肢温。可见量之大小与疗效不完全成正比，四两能拨千斤，星火可以燎原，关键在于善用。然临床辨证，有时阴阳难分，寒热易误，主次颠倒。余对阴盛阳虚，泾渭分明者，附子30g或大于30g。予阳虚兼阴虚、气虚、血虚者，从小量用起，之后观其脉症，予以增加。因量变，质亦变，知常知变，难也。多徘徊在10〜30g，偶有用100g者。用前应亲自尝验，以微黄透明、味不咸之江油黄顺片为佳，黑附子亦可，唯咸（据云卤水浸过）者不可用。甘草、干姜温中健脾，恢复运化吸收功能，以补充营养气血。人参有增强心肌收缩力，增加血液输出量，改善血流动力作用。但对传导系统有抑制作用，可明显减慢心率，故宜于心动过速而慎于心动缓慢，必用时应伍以附子。
【四逆汤医案】
1. 大汗亡阳
挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，细若属丝，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。
观其脉症，此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤：
附子3g 干姜3g 炙甘草3g，捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。改用桂枝汤以温阳益阴：
桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 生姜1片 红枣3枚。翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。
2. 但欲寐
渔民，傍晚扬帆出海，临晨收网而归，与日出而作，日落而息者相逆，长此以往，阳气焉能不伤？有林某者，男，59岁，海南万宁人。鱼盐之地，滨海傍水，轻舟漂泊，若一浮萍，昼伏夜作，颇为辛苦。年轻气壮时不累不疲，近年渐感力不从心。去岁冬，每畏寒喜温，春节后，时欲寐。然不以为病，出海如故。其女事亲至孝，且知医术，于2006年3月12日偕父来诊。
望其面色黯淡，容颜憔悴，身略佝偻，步显蹒跚。询知饮食尚可，口不干渴，二便调畅。诊其脉，沉弦细也。
脉证分析，此阳气虚弱之少阴病也。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”盖劳倦过度，阴阳乖戾，阳伤于渐，气耗于累。《素问·四气调神大论》云：“四时阴阳者，万物之根本也”，“逆其根，则伐其本，坏其真”，“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱，反顺为逆，是谓内格”。如是，则宜温补阳气以固其本、益其真。拟：
附子10g 干姜10g 甘草10g 三剂二诊：恶寒、嗜睡已，神疲乏力如旧，脉舌同前，四逆汤为温阳而设，兼气虚者，莫若四逆加人参汤也。拟：
附子10g 干姜10g 炙甘草10g 党参15g 三剂后，其女云精神大好，复下海如初，询问需否服药？余谓药可不服，惟少劳作耳。
3. 阴茎冷痛
刘某，男，36岁，工人。去年病腰痛，经余补肾活血治愈。近两月余，阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感。小便时，尿道疼痛殊甚，溲液清白，不频不急，化验室镜检：（-)。胃纳尚可，大便正常。舌淡红，苔薄白微腻，脉象沉细而迟。
脉证分析：迟为寒盛，细乃血虚，《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱，寒邪外袭，气血凝泣，经脉拘急，故而收缩冷痛。治当温经逐寒，补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设，非仅限于四逆证也。拟四逆汤加味：
附子10g 干姜10g 炙甘草6g 茯苓10g 当归10g 吴茱萸10g 枸杞15g 三剂
二诊：二阴已趋温暖，尿痛亦明显减轻。温阳气，补肝肾，仍需续进。
原方三剂。
三诊：阴冷如失，收缩不再，尿痛亦止。脉仍细弱，嘱令再服三剂。
4.腿痛
张老师，女，36岁，余子班主任也。形瘦体弱，常腰痛失眠，纳谷不香，而工作依然。因学校条件差，办公室屋小人众，其座位靠边，右腿贴墙，历时一冬，右腿冷痛不已。针灸服药，杂治不愈。视其舌，淡红而润。诊其脉，弦细而缓。初以为风寒侵袭，经络痹塞，拟桂枝汤二剂，无效应。后思桂枝汤所治之身疼痛，系风寒外袭，应有发热、汗出、恶风等营卫不和症状。今足膝发冷，畏寒喜温，厚衣、向火则疼痛减轻，且脉细缓，乃阳气虚弱也。即《素问·痹论》寒气胜之痛痹也。遂拟四逆汤以治：
附子10g 干姜6g 炙甘草6g 三剂
二诊：畏寒疼痛明显减轻，嘱守方续服五剂。两月后，该校老师集体来院体检，云腿痛再未发生。
5. 失血亡阳
余在市二院供职时，某日傍晚，同乡阎某，匆匆而至，言妻病甚，希急与治。遂戴月飞（自行）车，十里路程，过刻即至。
病妇面色晄白，唇舌淡白，汗出如洗，头发尽湿。头晕目黑，语声低微，四肢逆冷，脉沉微细数，一派亡阳证象显露无遗。问素体甚健，何以一病如此？其母答曰：“怀孕三月，不欲人流，而自行挤压。今早见红，初喜甚，以为堕胎成功。不料血大下，一刻凶似一刻，已盈盆矣，犹仍不止。”余已明了，此不全流产也。然胚胎不下，血永无宁时。用中药清宫，已非适应。遂一面请医院妇科出诊处治，一面从乡卫生所购取附子10g(捣碎）人参10g 干姜6g 炙甘草6g 山萸30g，用开水急煎。服后约十分钟，血渐减少，四肢逆冷亦不似先前。又约十分，妇科赵大夫至，立即施行刮宫手术，术毕，其血即止，四肢转温。拟归脾汤，嘱服一月。吁，无知愚行，可不畏乎！
6.腹痛 李某，女，52岁，高城村人。褐衣疏食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病、胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。今将四诊所见，以明其非。患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗；询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足濈然汗出，热深厥深；脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；呕吐狼藉，口不苦、亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。
《灵枢.五邪篇》云：“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之姿，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。急宜温中回阳，降逆散寒，使春回阳谷，冰消冻解。若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。拟四逆加人参汤加味：
附子10g 干姜10g 炙甘草6g 党参15g 半夏10g
一剂进毕，便痛止厥回。改用理中丸以善后。
7.五更泻
连某某，男，75岁，退休教师。黎明即起，非洒扫庭院，乃入厕解急。日复一日，月复一月，辗转已五载矣。春夏尚不甚苦，至冬，冰冻三尺，西北风呼啸，出被窝而入茅厕，其罪其苦可想而喻。五年中问医未歇，四神丸服之逾箱，然病终不愈。近连服补脾益肠丸七盒，泻益急、益早（由临晨五点左右提前至四点前后）。2006年5月31日由师院董校长介绍来诊，除五更泻一次外，白昼仍便一二次，便前肠鸣，里急甚，缓则粪漏裤中。腹不痛，天冷或饭菜稍凉即便次有增，完谷不化。胃纳尚可，口干思饮，嗳逆，泛酸。神疲乏力，四末不温。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细，腹软无压痛。
探析脉症：古稀老人，阴阳气血俱虚。肾阳衰微、闭藏失职者每便于五更。今神疲畏寒，四末不温，为肾阳虚衰之候，何以四神丸久服不效？补脾益肠丸用之益甚？观其嗳逆，泛酸，里急，脉弦，知肾阳虚衰之外，复有肝木横逆，犯胃克土，非药之过也。其为治首宜疏肝缓急，温益肾阳，应待来日。拟四逆散加味：
柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 甘草10g 吴茱萸6g 黄连3g 二剂
二诊：服药期间，大便一日二次，呈水样便，停药后一日一行，仍在五更，嗳逆减，泛酸止。肝将军不再跋扈肆虐，接下之治则须培土健脾，巩固仓廪，因瘠薄之土难以植栽也。拟甘草干姜汤加味：
炙甘草20g 干姜10g 柴胡4.5g 三剂
三诊：大便日一行，可推迟至七点左右，停药三日，复便于黎明。神疲嗜睡，四末不温，夜间口干，脉象沉细。
脉证观之，此脾肾阳虚也。以其抱病日久，恢复阳气亦非朝夕可能，须积铢累寸，循序以进。四神丸虽作补益肾阳之用，然较四逆汤则其望尘莫及也。拟：
附子15g 干姜15g 炙甘草10g 党参15g 五剂四诊：便成形，日一行，偶有五更鸭溏者。神疲乏力，夜间口干，四末不温皆较前为轻。有道是王道无近功，嘱其如方续服之。
——本文摘自《经方躬行录》
