【原文】
1. 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。(166)
2. 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355)
3.宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。（《金匮要略》第十篇）【组成】
瓜蒂炒黄、赤小豆各等份，豆豉10g【煎服方法】
将二药研细末，取3克，豆豉煎汤乘热送下。【功效主治】
癫、狂、痫属痰饮所致者，或痰涎、宿食滞于上脘。【注意事项及转归处理】
1.张子和云：“涌吐之药，或丸或散，中病即止，不必尽剂，过则伤人。”
2.服药须缓缓饮之，端坐勿动，待药性发作时起动。服后30分钟不吐者，可饮热水半碗；或含沙糖一块；或助以探吐。
3.痰涎已尽，仍干呕不止者，可饮冷开水；或葱白煎汤冷饮；或服麝香0.2g止吐。
4.吐后一二时再进糜粥，禁食生冷、油腻及不易消化食物。
5.吐后症状减轻，需再涌吐者，可一周后进行。
6.体质虚弱者，可用小剂缓吐，或补吐同施，或先补后吐。
7. 药后昏眩，慎勿惊慌，饮冷水即解。
8. 药后痰水并涌，或泄泻无度，或头额汗出淋漓，皆为中病。
9. 吐后气逆不舒，据症选用旋复代赭汤，半夏泻心汤，竹叶石膏汤。
10. 吐后心中懊恼，头目昏眩不得眠者，酌用梔豉汤。
11. 吐后脐腹疼痛，轻者不必治疗，次日仍不止者，可炒盐熨敷痛处。属胃家实者，调胃承气汤治之。
12. 仲圣云：“大法春宜吐”，春天阳气在上，有助鼓邪外出，然需急吐者，勿须待春。【禁忌】
1.诸亡血家，虚家，脉弱、脉数者，忌之。
2.高血压、高心病者，忌之。【类方】
1. 大陷胸丸：同可治胸膈痰饮。不同者，大陷胸丸证为痰热互结，病势趋下，宜于攻下者。
2.大承气汤：同可治宿食。不同者，大承气汤所治之宿食，病势趋下，脐周拒压，宜于攻逐者。【临床运用】
1.治胸中多痰、头痛不欲食。（《肘后方》）
2.胸膈痞闷，痰壅塞碍，脉得浮或滑。（《总病论》）
3.饮食过饱，填塞胸中。（《内外伤辨惑论》）
4.寒痰结于膈上，及湿热头重鼻塞。（《张氏医通》）
5.卒中痰迷，涎潮壅盛；癫狂烦乱，人事昏沉；食填中脘，欲吐不出。（《医方集解》）
6.风眩头痛，懊恼不眠；水肿黄疸；火气上冲。（《伤寒论类方汇编》）
7. 齁喘。（《名医类案》）
8. 咳嗽痰厥，涎潮闭塞，口眼歪斜，半身不遂者；上喘中满，酸心腹胀，时时作声，痞气上下而不宣畅者；头肿、瘰疬，及胸臆胀肤之间，或疮痂不消，及脓水不止者；赤白带下，或如白物脂者、有污浊水不止；小儿发惊，涎潮，搐搦如拽锯，人事不省，目瞪喘急将欲死者；癫痫者宜数吐之。（《儒门事亲》）
9. 胸中有停痰宿水，而成诸证者；噤口痢，水药不得入口，入则吐出；卒中昏不知人，口眼歪斜，半身不遂，痰气壅塞者;龟胸龟背者；狂、痫者；脏结者；淋疾；反胃诸呕者；病者悲哭啼泣者。（《皇汉医学.独啸庵氏说》）
【浅议】 . umi
此涌吐痰涎、宿食之方，临床使用以痰涎、宿食停滞胃脘，症见胸脘满闷，恶心欲吐，吐出为快，苔腻多涎，脉迟、滑有力，或两寸独盛为目标。
涌吐，八法之一。可将胃内瘀结之痰涎、宿食涌泄而出，从而使气机通畅，升降有序。其论溯源于内经，《素问.阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之。”仲圣制本方，开吐法之先河，金元四大家之张子和，深得涌吐之秘，用吐法除顽疾，起沉疴，疗效惊奇。其运用最为广泛，亦最为灵活，如治疗痹证，肺痿，痫证，疟疾，上喘肿满，一切涎嗽，头痛，两目暴赤，瘰疬，晕车、晕船，喜怒，健忘，妇人无子，哭不止，赤瞳贯子，砂石淋，心痛，水肿，黄疸，久泻，半侧身麻、腹中有块如瓢，肥气，伏瘕，支饮，瘿瘤等病证，皆以涌吐取效。惜未详述使用标的，致后学者难以仿效。所举诸证，仅示可吐以治，非唯吐可治。临床使用必须以适应证，禁忌证，反复权衡，不可孟浪而轻率使用。方中瓜蒂，即苦丁香也，《本草正》谓:“能升能降，其升则吐，善涌湿热顽痰积饮，去风热头痛，癫痫，喉痹，头目眩晕，胸膈胀满，并诸恶毒在上焦者，皆可除
之。其降则泻，善逐水湿痰饮，消浮肿水臌，杀蛊毒，虫毒，凡积聚在下焦者，皆能下之。盖其性峻而急，不从上出，即从下出也。”药理实验表明，服后不被肠道吸收，可刺激黏膜，使黏膜分泌增多，蠕动与逆蠕动加强，出现剧烈呕吐、腹泻，使病邪顷刻消失，余亲睹吐出之痰涎如胶如涕，或有大枣、核桃大小块状痰者。吐后神清气爽，肢厥转温，非他药可及也。然毒性甚强，《新医药学杂志》1979年12期报道，一神经官能症患者，煎服50克瓜蒂，未几呕吐绿水、血水，面色苍白，大汗出，脉搏摸不清，血压测不到，经住院多方抢救，无效死亡，距服药仅17小时。故须严格遵守用量、用法之规定，勿犯禁忌。
痰饮、宿食留蓄于胃，阻遏胸阳，闭塞气机，升降外达障碍，是以胸满肢厥；邪欲上出，故见冲逆呕吐。宿食之治，在上者宜吐，本方是也；在中者宜和，生姜泻心汤是也；在下者宜下，承气汤是也。若暴饮暴食，或食入不洁之物，致胸满头晕，嗳腐，恶心欲吐者，宿食在胃也，可吐之。情急不及置药者，以鸡翎等物探吐亦可。
肝郁气滞、忧思气结、惊恐气乱，皆可致痰饮内生，蒙蔽心窍，为痫、为癫、为狂，类今之癫痫、精神分裂症。多有胸满而烦，气上冲逆，呕吐痰涎，四末厥冷等症状。若邪有外出倾向，且体壮脉实者，服本方疗效甚佳。
忆1973年冬某日，武医生亲戚张某，25岁，腰粗背宽，躯壮体实。患癫痫而外人不知，以其病发于夜，昼则如常人也。据云病时，口吐涎沫，作羊叫声，手足抽搐，小便自遗。因婚娶期临，惧女婚后知隐，始来求诊。察其脉症，视为痰迷心窍，拟瓜蒂散3克，豆豉煎汤送服。余虽千叮咛，万嘱咐，详告煎法服法，宜忌事项及止吐之法，然彼不之听。止吐之治，其法简单，其效快捷，奈彼以为新汲井水寒冷，饮之得病，而饮以
温。再者，吐因药而起，不找系铃人解铃，反找他人，岂不糊涂！一误再误，几致铸成大错。是日张某如法服下，一时许呕吐发作，涌出痰涎甚多，吐净犹仍干呕。翌日仍呕，饮食少许，须臾吐出。三日依然。第四日仍呕恶不食，遂去某地段医院就诊，彼讳莫如深，不言呕吐之因，仅述呕吐之状，某医注射爱茂尔、氯丙嗪，呕吐仍不止。延至第五日晨，方卧驴车至，唬得余三魂六魄不知所剩几多。但见昔日彪形巨汉容颜全非，面色苍白，沉睡不醒，强呼之，声如蝇，四末厥冷，肌肤不温,六脉微细，血压9.3/5.3kPa，急令住院抢救。余拟四逆加人参汤，频频喂饮，内科翟医生补充液体，纠正电解质紊乱，并加用肾上腺素提升血压。至午方神志清醒，四末转温，血压恢复至14.6/8.5kPa。住院三日，诸症消失，出院调养。虽遭此惊险，所幸癫痫不再，亦算得大于失。
《金匮要略》一物瓜蒂汤，仅瓜蒂一味，本治中暑身热疼重。而刘吉红先生研末吹鼻，治疗黄疸，鼻息肉。据云，吸人片刻，鼻涕如注，、皆黄水也。
【病案】 亦.丨寧:.龄_W
嬈>1.头痛
李某，男，16岁，学生。因“文革”故，数年废学，书本知识学得甚少。后学校恢复考试制度，功课负担甚重，终日舞墨诵文，不得少息。其父望子成龙心切，课余之外，另有作业。内外加压，积劳成疾，未已便头痛眩晕。疲劳、天热后尤甚。晕痛剧时呕吐痰涎，吐后则晕痛减轻，神气清爽。观其面色萎黄，形容瘦弱，神疲懈怠，舌苔白腻。询知饮食不思，大便3〜4日一行。腹诊一无所苦。切得脉象沉滑无力。
脉症相参，证属痰饮为患。盖用脑劳心，心脾两伤，忧思气结，痰饮遂生。观其状，病邪有外出之势，法宜因势利导，一涌吐之。涌吐之用，实倒行逆施之举。体质虚弱者，显属不
瓜蒂散
宜，然不吐则邪无以出，证情若此，计将安出？仿黄龙汤制方之意，一用四君子汤以扶正，一用瓜蒂散以祛邪。拟：
党参l〇g白术lOg茯苓lOg甘草6g煎汤送下瓜蒂散3g
二诊：药后呕吐痰涎约有碗余，头痛眩晕不再。谓头脑清晰，若拨云见日。此痰饮逐出故也。其后之治法，即调气机，健脾胃，使得痰饮不生，方为补天之道。拟小柴胡汤加味：
柴胡12g黄芩10g半夏l〇g党参l〇g甘草6g茯苓15g泽泻15g白术15g三剂
三诊：夜读深更，或气温偏高亦未晕痛。为除病根，原方续服三剂。后闻高考，蟾宫折桂。
2. 癫狂
于某，32岁。产后两月，为七情所伤而病癫狂。症见咬牙切齿，称鬼詈骂；或闭目不应，呆若木鸡；或哭泣不休，如丧考妣;或高歌号叫，若庆圣诞；情志多变，涎涕满襟。亦有清醒之时，谓称胆怯善惊，心胸胀满，气上冲逆，欲吐不得。视其舌，边尖红、苔白腻。切其脉，缓而滑，并触知双手厥冷如冰。
观其脉症，此为癫狂。初由肝气之郁，继而受惊气乱。气郁、气乱，痰饮遂生。侵据神舍，蒙蔽心窍，故见上述怪状。《伤寒论》116条：“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之。”寒者，痰之误也。拟： 恥i
瓜蒂3g赤小豆3g共研细末，豆豉15g煎汤送下。
服后片刻，倾吐不已，吐出痰涎如胶如涕，并泄泻数次，当日便狂定神清。翌日，虽无物可吐，仍干哕不止，或饮少许亦旋即吐出。急煎半夏10g冷服，呕吐始止。后拟舒肝安神剂予以善后。
3. 狂 乂 ..乂乂卜
董某，男，25岁，农民。先是求偶遭骗，继因小窃受责，
惊气交加，遂病狂，历时已逾两月。症见狂言妄语，不避羞耻。烦躁不安，四处奔波，家人惧出意外，紧紧跟随，稍有疏忽，便杳无踪影，遗失手表、衣服等物。然随身携带之纸笔，从未丢失，每经一事，皆认真记录，且语言通畅，字迹整齐。夜间不寐，亦毫无倦容。病虽如此，尚能接受治疗。
今日来诊，谓称头痛难忍，彻夜不寐。不欲饮食，恶心呕吐，吐出物皆系痰涎。舌尖红，苔黄腻，脉象滑数。《素问.举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《临证指南医案.龚商年》按云：“狂由大惊大恐，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞。”由是观之，惊恐刺激，气机逆乱，则痰浊内聚，侵据神舍，蒙障神明，故有此狂。今邪有上出之象，宜因势利导以治。拟：
豆豉15g煎汤送服瓜蒂散6g
二诊：药后上吐下泻十余次，头痛大减，狂妄亦轻。仍烦躁易惊，难以成寐。苔黄腻，脉滑数。俱系痰热之象。治宜清热化痰，开窍宁神，拟导痰汤加味：
陈皮l〇g半夏l〇g茯苓l〇g甘草6g黄连10g石膏30g枳实10g竹茹10g胆星l〇g石菖蒲l〇g五剂三诊：神清狂止，睡眠好转，舌淡红，苔白腻，脉象沉滑。痰热已清，未再书方。嘱好好做人，大丈夫何患无妻！
4.痫 ..A：：" 、.丨丨々丨
王某，女，13岁，住利民中街食品厂宿舍。素体健无恙，活泼上进。1985年10月10日晚9时许，正做作业，自觉身体不适，便睡卧床上，片刻不省人事，手足抽搐，角弓反戾，掉下床来，口吐白沫，小便失禁，约十分钟始得清醒。翌晨又如是发病一次。地区医院经脑电图检査，提示癫痫。住院旬余未发病，出院两月又发作一次，遂来求诊。 ：：
面色黯黄，为痰饮之貌；舌润脉滑，系水湿之象。痰饮水
湿，其源本一。脾不健运，肾不鼓舞，从阳化痰，从阴化饮。占据中州则饮食无味，恶心漾漾；痞阻升降则头闷眩晕，痰鸣漉漉；上扰清宫则神舍失守而为痫疯。《丹溪心法.痫》篇云：“痰涎壅塞，迷闷孔窍，”是以为痫。《医宗金鉴.幼科心法要诀》亦云：“痰痫平素自多痰，发时痰壅在喉间，气促昏倒吐痰沫，一捻金与滚痰丸。”今痰饮呈向上之势，一捻金、滚痰丸显然不当，宜因势利导，一涌吐之。拟：
豆豉15g煎汤送服瓜蒂散3g
药后呕吐痰涎甚多，头晕脑胀大减，胃纳亦醒。遵衰其半而止之旨，嘱服脾肾两助丸。若脾为胃行其津液，肾为胃司其
开阖，则痰饮定能消于无形。
二诊：痰饮桀骛不驯，并未归川入海，反而再起东山，兴风鼓浪。近日又犯病一次，且体倦嗜睡，头脑胀闷，咳嗽多痰，恶心呕吐，大便数日一行。由此可见，蔓草难图，除恶务尽，前事不忘后事之师。拟：
豆豉15g煎汤送服瓜蒂散4g
三诊：药后呕吐痰涎较上次尤多，并有团状痰块数枚，吐后精神疲惫不堪，蜷卧少动。虑其窠臼复存，将息三日，又一鼓作气，乘胜而进，投礞石滚痰丸6g,下泻黏秽甚多。谅邪已净，舍补何为？嘱服脾肾两助丸月余。随访多年，知病未犯。
5.哮喘 &鮮：：.
陈某，女，25岁，某大学教师。幼时病哮喘，多方寻医，时效时不效，后经中医治疗五年未发。彼炯炯睿智，容光藻逸，学校之外另有兼职，皆胜任之而无倦意。近因变天哮喘复作，白昼尚可工作，至夜则呼吸急促，喉中发哮鸣音，、胸满如窒，呼气困难，不得平卧。服强的松片、用沙汀胺醇喷雾剂，初有效，继则亦无济于事。鼻塞咳嗽，涕清如水，痰多清稀白沫,背恶寒，手足不温。胃纳呆，口不渴，大便日一行。舌质淡，
经方躬行录
苔白滑，脉细滑。
脉证观之，此外感风寒，内宿痰饮，气道阻塞，是以哮喘也。《证治汇补》云：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”治当外散非时之邪，温化胸膈之痰，气道畅快，则哮喘何来？拟：
麻黄l〇g桂枝10g杏仁15g半夏15g附子10g干姜10g细辛10g五味子10g二剂
二诊：药后当晚哮喘未作，鼻通畅，恶寒止。停药两日复哮喘。仍发于子夜，端坐至天明，恶心欲吐，胸满食少。舌质淡，苔白滑，脉沉细滑。表寒已去，喘息不止者，中虚饮盛也，当温药和之。拟： Vh
茯苓15g桂枝10g白术15g炙甘草10g半夏15g五剂 K : X
三诊：哮喘止，痰涎减，诸症皆轻。然药未尽剂，子夜哮喘复起。窃思，哮喘反复发作者，痰饮宿久筑有窠囊也。温化之治，仅治其标，难尽其源，是以如潮泛溢也。秦景明云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之证作矣。”金子久云：“治痰不治窠囊之痰与不治等也。窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”故需峻药荡之，今胸满呕恶，病邪向上，当治以越药。
瓜蒂散3g豆豉15g煎汤送下。 V
四诊：药后二十分，呕吐痰涎三碗许。当晚安睡至晨，翌日神气清爽，呼吸畅快。胃纳增，畏寒不再，十余日来哮喘未发。云：“多年疾苦，原来病根在胃。”善后之治，拟六君子汤崇土填臼。并嘱避风寒，少肥甘，节晚餐，以防痰饮复聚，窠囊再成。 。:;