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2023-02-01 19:32:21  阅读 154 次 评论 0 条
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[方剂组成]甘草二两(炙),附子一枚(生,去皮,破八片),

[方剂组成]甘草二两(炙),附子一枚(生,去皮,破八片),干姜一两半,人参一两。

上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

[主治]385条“恶寒脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之”是阐明亡阳脱液的脉证和治疗。

[证候分析]恶寒脉微,是少阴阳衰阴盛,若因下利津液内竭,无物可下而利自止,乃阳亡液脱之象,证较凶险,宜急用四逆加人参汤治疗。

[方解]本方为四逆汤加人参而成。四逆汤回阳救逆,加人参以益气生津,对虚寒下利,阳亡液脱之证,尤为适宜。正如魏荔彤云:“予温中之中,佐以补虚生津之品,凡病后亡血津枯者,皆可用也。”本方主旨原为补阳虚以胜阴寒,佐人参救欲脱之元阴元阳,以“阳生则阴长”

“阳固则阴存”矣。病少阴,损及心肾,阳气衰弱,阴血不足,所以刘渡舟介绍山西李汉卿的经验,认为“在临床应用四逆汤时,不论是否亡血,都应以加人参为好”。因为李东垣说:“古人血脱者益气,盖血不自生,须得生阳气之药乃生,阳生则阴长,血乃旺也。”是人参以大补元气为主,回阳固脱非用不可,故能加强四逆汤的治疗功效,当然比单用四逆汤为优。

四逆加人参汤医案

  亡(失)阳、阴盛格阳

一妇伤寒,发汗太过,遂漏汗不止,渴欲饮水。医谓阳明证,以西瓜予之,大汗口渴仍不止。四肢厥逆,脉似有似无,气息奄奄。此乃汗多亡阳,真寒假热。予以四逆汤加参一剂,脉复汗止而愈。此伤寒少阴证。

四逆汤加参:附子、干姜、炙甘草各3克,党参6克。水煎服。(《王修善临证笔记》)

按:此伤寒变证,亡失阳气,损伤阴液,阴盛格阳证。太阳伤寒发热、恶寒、无汗而口不渴,法当辛温发汗,但以“覆取微似汗”者益佳,不可令如水流漓。汗不守法,发散太过,表阳虚而遂漏不止,胃中津液必亏。其渴欲饮水,也是饮而不多。或渴喜热饮,可“少少与饮之”。但昧者不辨,误谓阳明证。阳明里热,弥漫全身,充斥内外,应当见一身表里内外皆热之征,此则并无渴欲饮冷、脉洪大而有力的阳明热象,因此不是阳明白虎证的依据,“天然白虎汤”亦属禁忌。西瓜性凉,攻伐脾肾阳气,遂变为阴证。症见四肢厥逆,气息奄奄,脉似有似无,微而欲绝之象,是阴寒内盛,阳气外亡欲脱,已属病危;大汗口渴仍不止,是格阳之征。故用四逆汤温壮元阳,挽救厥脱。观仲景立方,白虎治热,四逆治寒,凡正气不足者,必加人参,此以党参代之,其理亦然。

  少阴阴盛格阳

一工人,冬月伤寒,得之二三日,用洗澡发汗,夜半病势更剧。面赤身微热,频频汗出,恶寒,气短促,舌润,六脉微细欲绝。此内真寒而外假热,证属少阴。予以四味回阳饮一剂愈。

四味回阳饮:党参6克,附子、炙甘草、炮姜各3克。水煎服。 (《王修善临证笔记》)

按:冬月伤寒,以洗澡发汗,病仍不解,此为坏病,乃系少阴阴盛格阳证。《伤寒论》云:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”伤寒脉症悉在,仍当解外,以法治之,治不为逆。今以洗澡发汗,与仲景所述“以冷水潠之,若灌之”之法,似是而非。洗澡以图取汗者,以热水浸洗而为之,体壮邪微固有得汗而解者,若素体阳虚水热蒸逼,强责其汗,势必伤阳,故频频汗出而气促,遂虚入里,内伤少阴,夜半之时,阳衰阴盛,故见恶寒、脉微细欲绝之症。寒盛于内,逼阳于外,阴不潜藏,阳不归根,则见面赤身微热矣。方用张景岳四味回阳饮,治之而愈。《景岳全书》载:“四味回阳饮治元阳虚脱危在倾刻者。"正如张氏所云:

"……四逆、八味、理阴煎、回阳饮之类倍加附子,填补真阳以引火归原,但使元气渐复,则热必退藏,而病自愈。”所谓四味回阳饮者,皆与四逆汤相类耳。

  阴盛格阳、阳虚欲脱

王姓老妇,年约六旬。偶病感冒,医者以发散药与之,次日遂发狂奔走,欲脱去上下衣服,欲卧冷地。其子惶骇,延予诊之。予视其面色黄淡,手足俱冷,脉息沉弱,是阳虚欲脱也。急以四逆汤加党参、熟地肉桂。两剂而安。嗣以人参养荣汤,调补数日乃瘥。(《丛桂草堂医草》

  阴盛格阳

方兆珍君令媳,年二十余。卧病经旬,服药多剂,而烦躁谵语,卒不能平,延予治之。见躁扰不安,妄言骂詈,欲食冷物,手冷,脉息沉弱,口虽渴而不能饮,唇虽焦而舌则润泽,且舌色不红,面色黄淡,身不发热。予谓此虚寒病也。殆寒凉发散太过乎?检阅前方,果皆芩、连、羌活、栝楼、海石之类。病家问:既系寒病,何以烦躁欲食冷物,而谵语不能寐也?予应之曰:寒病有常有变,凡恶寒手冷,下利清谷,口中和而不渴者,此其常也;若躁扰不安,欲卧冷地,欲食冷物,则其变也。何谓之变?以其寒病而反现热象也,其所以现此热象者,因阳气虚寒,龙雷之火浮越于外,古人所谓阴盛格阳,又曰内真寒外假热之病也。治宜引火归原,否则凉药入口则立毙矣。乃与四逆汤。

干姜、附子各二钱,加肉桂八分,党参、白术、熟地、枣仁、茯神各三钱。煎成冷服。果躁扰渐宁,接服一剂,能安睡矣。自是神安能食,不复骂詈,复以归芍六君子汤,调补数日而痊。(《丛桂草堂医草》)

按:以上二案同是阴盛格阳证。但一是高龄之人,阴气本亏,又用发散;一是病中用寒凉发散太过所致。两案所见烦、谵、躁、狂、奔走、骂詈、欲卧冷地、欲食冷物者,皆阴气内充,阳气外游于皮肤之间,是无根之火也。而面色黄淡,手足俱冷,脉息沉弱,才是真阳亏损、阴寒内盛的真谛。皆为内真寒而外假热证。故用四逆汤回阳救逆。方中附子温少阴以回阳,生用之其作用更强;干姜温中以散寒;炙甘草和中补虚;而附子配合肉桂,益火之原,加强回阳作用。并以参、术健脾益气,熟地黄滋阴补肾,茯神、酸枣仁养心安神。总括全方,旨在补阳以配阴,回阳救逆,引火归原,因而获效皆捷。病起于本气之虚,故阳回之后,再用益气养血之法以竞全功。正如王冰所云:“识其性者,反常之理,以火逐之,则燔灼自消,焰火扑灭。”这种“引火归原”的理论,对后学影响很大。《勿误药室方函口诀》本方条曰:“……遇假热之证,有冷服此方之法,亦近乎加‘猪胆汁’之意。”盖皆《内经》“治热以寒,温而行之,治寒以热,凉而行之”之旨。

——本文摘自《寒热真假辨证一百案》

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