理中丸、理中汤（附子理中汤）、真武汤、附子汤等十方，虽有温补脾阳、扶土祛湿和固阴补阳之不同，但补阳是一致的，一般皆属理中汤类方。这里仅以此三方为代表。理中丸为温补脾阳方剂，真武汤、附子汤则为固阴补阳方剂，故其为次第。
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。
汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升，微自温，勿发揭衣被。
[主治]386，396，159条。以上条文指出，本方可用于脾胃虚寒的急性吐利证和久病喜唾证。并说明理中汤为治疗中焦虚寒之剂，不治下焦滑脱不固之证。
[证候分析]《伤寒论》386条云：“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。"霍乱病以吐利为主证，现又有头痛发热，身体疼痛的症状，是表里俱病的证候。若吐利较重而口不渴者，乃“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”。这种下利常可伴见腹满而吐，食不下，时腹自痛等，故需与273条互参，其证当舌淡苔白，脉缓无力或沉微等。此时病情以脾胃虚寒为重且急，故治法以温中散寒为主。所以病后，因中焦阳虚不能收摄津液，寒饮不化，居于胸膈之上而病喜唾者，亦用此法治之。若仅属中焦虚寒证，可与理中丸及汤，以理中者理中焦故也，以温中祛寒，补益脾胃。若寒邪较甚，脾损及肾，则宜四逆汤之类，以补火生土。甚或因脾肾阳虚，阴寒内盛之极，阴极反能燥热，而见阴证似阳，真寒假热证，应用理中加附子，即附子理中汤，实寓四逆之义，已在其中。张景岳说：“气虚于内而为热者，有如盛夏阴盛于中，而阳浮于外，故炎暑逼人，而渊源清冷也。气本属阳，阳气不足，则寒从中生，寒从中生则阳无所存而浮散于外，是即虚火、假热之谓也。”阳浮于外，外虽热而内则寒，即所谓格阳之火。四逆、理中辈皆可灵活应用。
[方解]人参、炙甘草补脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，脾阳健运，寒湿得除，则诸证可愈。理中丸为一方二法，可根据病情之缓急，而决定用汤用丸。服药后，可进热粥，以助药力，而温养中气。其加减法为：①脐上筑者，为脾虚不运，肾气上乘，故去白术之壅滞，加桂以平冲降逆；②吐多乃浊气上逆，故去壅气之白术，加生姜以和胃止呕；③下利严重，为水湿偏胜而下趋，故仍用白术健脾燥湿；④心下悸，是水气凌心，加茯苓以淡渗利水，宁心安神；⑤渴欲得水，是脾不散津，水饮停留，此与津伤燥渴不同，故加白术以健脾化湿，输布津液；⑥腹中痛者，为中虚较甚，所以加人参补益中气而缓急止痛；⑦若里寒太甚，须加重干姜以温中散寒；⑧腹满是阳虚寒凝，故去白术之壅补，加附子以助阳散寒。
医案：阴盛格阳欲脱
张氏子，伤寒四五日，两脉虚微，神气昏乱，烦躁不宁，时欲得水，复置不饮，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏，此阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也。欲与理中汤，咸谓火热有余之证，欲行寒下。曰：岂有大热证而不引水自救者？况两脉微弱，明属阴盛阳微，若不急用温补，大汗一至，不可为矣。前方加人参至四两，煎成冷服，一二时许，狂乱顿止，反见寒慄，欲覆重被，再与前药一剂，神清热退而安。《续名医类案》
按：此阴盛阳徵、格阳欲脱之证。《素问》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《难经》曰："重阳者狂。”如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，为邪热至极，必见大便秘结，舌苔黄燥，脉实大者为是。此虽见烦躁不宁，言语狂妄，不避亲疏，弃衣而走，勇力倍常，但渴不饮水，两脉虚微，乃阴盛于内，微阳上格所致。元阳衰微，行将欲脱，故见神昏。方用理中汤加重人参，以大补元气，回阳固脱，故药后即战而胜之，热退神清而安。
医案：假火
一人，身大热，眼红出火，口干舌燥，脚浸水中，骂詈不避亲疏，服黄连解毒汤一二帖，其病愈甚。诊其脉豁大无力，此心之脾胃虚也。其人素有淫欲，心气耗散，必非寒凉所能制，用白术、炮姜各一钱，人参三钱，三味煎服，不逾时引被自盖，战汗而愈。《慎斋遗书》）
按：假火者，内虚寒而外见火证也。外阳内阴，真寒假热之证。脉豁大无力，阴衰之为也。周慎斋说：“凡豁大之脉，俱是阳虚。”《濒湖脉学》谓“迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”，虚脉也，必定正气不足。其人情欲妄动，动则俱能起火，火盛致伤元气，即丹溪谓“元气之贼也”。色乃邪阳，邪阳盛则正阳衰，故其证是肾阳大衰，下焦阴盛为本。阳衰阴盛，则龙火起，龙火起则雷火亦随之。龙雷并起，故游于上而不归，乃见身大热，眼红出火，脚浸水中，骂詈不避亲疏等症。
若初病本元无伤者，竟以凉纳之，若病久而本元虚衰者，则当补元而导之。实火可泻，以黄连解毒汤，此则非是，故用之病愈甚。周氏云：“恶热因非热，元虚气自伤，莫教从实治，须用补虚方。”故温补其元，火自退却。用人参大补元气，安神志，定魂魄；合白术、炮姜，暖中祛寒，温而不散，且能收摄浮阳归根。仅此三味，药少力专，巧妙之用。不逾时，寒象毕露，正胜邪退，战汗而解。此甘温能治火热之例。
医案：外阳内阴
牌印将军完颜公子之小将军，病伤寒六七日，寒热间作，腕后有斑三五点，鼻中微血出，医以白虎汤、柴胡等药治之不愈。及余诊之，两手脉沉涩，胸膈间及四肢按执之殊无大热，此因寒也。问其故，因暑热卧殿角之侧，先伤寒，次大渴，饮冰酪水一大碗，外感者轻，内伤者重，外从内病，俱为阴也，故先斑衄，后显内阴。寒热间作，脾亦有之，非往来少阳之寒热也。与调中汤，数服而愈。（《阴证略例·治验》转引自《中医各家学》）
按：任应秋教授已作按语，不必添足。其按云：“饮食冷物，内伤脾胃，外现假热，与李果所说脾胃内伤的热中病，大致略同。所不同者，本案是脾阳伤，而不是脾阳下陷，故不用升、柴，以调中汤（理中汤加茯苓）温养脾胃即可。其鉴别内寒的关键，在于脉沉涩和胸膈四肢无大热。否则，脉来弦数，胸膈四肢扪之烙手矣。”
医案：阴盛格阳
汪石山治一人，年三十余，忽病渴热，昏闷，面赤，倦怠。汪诊之，脉皆浮缓而弱，两尺尤甚。曰：此病得之色欲，药宜温热。其人曰：先生之言诚然也。但病热如此，复加热药，惑矣。汪曰：寒极生热，此证是也。肾虚寒者，本病也，热甚者，虚象也。譬如雷火，雨骤而火愈烘，日出火斯无矣。遂以附子理中汤，煎熟冷服。三帖热渴减半，再服清暑益气汤，十帖而安。《名医类案》）
按：此病得之暑湿，因色欲伤肾，元气大虚，呈现格阳之变。暑热伤气，湿为阴邪，易伤阳气，更因素日肾元亏虚，因而邪陷，形成肾虚寒盛，火不潜藏，而上飞外越，故见倦怠，两尺脉无力，口渴，发热，面赤之象。元阳虚亏，心肾不足，神无所依而昏闷。汪石山断为肾虚为本，热甚为标，内真寒外假热。故首当其冲，以温热之附子理中汤，煎熟冷服，至阳回。旋即转手用清暑益气汤以清暑益气、养阴生津，十帖而安。这完全符合“先治其标，后治其本”的治疗原则。更重要的是，元气亏虚，格阳欲脱为急，即当急回阳气，阳气一回，易辙而治，转机在于顷刻，胆识存乎心中，是当效法。
医案：阴寒下利、格阳于外
李士材治屯院孙潇湘夫人。下痢四十日，口干发热，饮食不进，腹中胀闷，完谷不化。尚有谓其邪热不杀谷者，计服香、连、枳、朴、豆蔻等，三十余剂，绝谷五日，命在须臾。李诊之，脉大而数，按之豁然，询得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，内真寒而外假热也。亟煎附子理中汤，冷服一剂而痛止，六剂而热退食进，兼服八味丸，二十余日而安。（《古今医案按》
按：太阴下利，脾肾阳虚，而致格阳证。下利四十日，饮食不进，腹中胀闷等，此久利而虚也。《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”又云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”经曰：下者举之，虚者补之。用大剂四逆汤，可以一剂而愈，不待再计而决。然医用苦寒香燥，伤脾败胃，致气阴两亏，且三十余剂，脾胃虚乏之极可知。相继出现腹痛喜按，小便清利等症。曹颖甫云：“久病之人，小便必黄。黄者，阳气未绝于内也。至下焦虚寒，不能制阴寒之水，则肾阳已绝，故不受阳热蒸化而小便反白，固知久病而小便色白者，皆危证也。”
此证虽见发热、口干，而小便清利；脉大而数，按之则豁然而空。内有真寒，外见假热，急当温里回阳救脱，遂以人参、附子、干姜大补元气，回阳救脱，反佐为用，冷服而效。待胃气稍固，因病久利，药又误投，阴阳两伤之体，故复以八味丸，阴阳两补，二十余日而安，其虚衰程度之浅深，不言而喻。
医案：阴证似阳
休宁吴文哉伤寒，烦躁面赤，昏乱闷绝，时索冷水。其弟日休乞余决死期，手扬足掷，难以候脉，五六人制之，方得就诊，洪大无伦，按之如丝。余曰：浮大沉小，阴证似阳也，与附子理中汤，当有生理。日休骇曰：医者十辈至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏，今反用热剂，乌敢采？余曰：温剂犹生，凉剂立毙矣。遂用理中汤加人参四钱、附子二钱，煎成入井冰冷与饮，甫及一时，狂躁定矣。再剂而神爽。（《医宗必读》，转引自《中医各家学说》）
按：此为阴盛格阳重证，阴证似阳。《中医各家学说》按语说："烦躁面赤、昏乱闷绝、时索冷水、扬手掷足等一系列的症状，都属有余的证候，原非虚寒证之所应有。但从脉象洪大而重按如丝的情况看来，可以测知这是由于阴盛于里、格阳于外的缘故，当然无服柴胡、承气、竹叶、石膏之理。证本属危候，中梓所以处附子理中汤而重用人参者，是固其欲脱之阳也。所以先入井冰冷而后服者，是防制阴寒格拒，药不得入，亦即‘热因寒用’之法也。”
医案：阴盛格阳
芮子玉病伤寒，乃阴盛格阳证。面赤足踡，躁扰不得卧而下利，论者有主寒主温之不一，愈不能决。吕元膺以紫雪匮理中丸进，徐以冰渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰：下利足踡，四逆证也。苟用常法，则上焦之热弥甚，今以紫雪折之。徐引辛甘以温里，此热因寒用也。闻者皆叹服。（《古今医案按》）
按：此为阴盛格阳证。吕沧州用理中丸以紫雪丹作衣，前通脉四逆汤案有反佐黄芩者，与冰渍甘草干姜汤之意相同。即《内经》“热因寒用"“治寒以热，凉而行之”者也。然阅各家医案，能识此证者夥矣。诸如冰水顿服、入井冰冷为饮云云，皆是防制阴阳格拒，药不得入而设。近作《伤寒论临床研究》白通加猪胆汁汤条下有云：“方中人尿者，今都不用，余验之，将药冷服，或再酌加少量寒凉之品，亦可达到‘热因寒用’‘甚者从之’之旨。”可以借鉴。不过据余所知，仲景用人尿、猪胆者，除借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使同气相求而外，尚有扶阳之中益阴增液之功。曹颖甫言：“此即热药冷服之意而又加周密者也。”《伤寒论十四讲》对此有详细论述，大可参阅。
——本文摘自《寒热真假辨证一百案》
