肖某，女，28岁，2006年3月17日初诊。近月来排便困难，大便4~6日1行，干结如羊粪状。既往有便秘病史，每次均需服用“麻仁丸”或"番泻叶”泡水，甚则须以“开塞露”灌肠方能解出大便。此症长期困扰患者，苦不堪言。诊时口干不喜饮，心情烦躁，入睡困难，月经每提前7天左右，色黯淡夹有瘀块，伴小腹冷痛，胃纳较差，舌淡苔润，脉弦，双尺脉弱。陈老曰：此为气化乏力，水津不布，肝失疏泄之证，法当健脾益气，利水渗湿，调和肝脾，方选胃苓汤合四逆散加减。处方：
厚朴25g 陈皮15g 柴胡15g 枳实20g 白芍30g 茯苓20g 猪苓20g 白术20g 泽泻30g 桂枝15g 当归25g 生姜15g 大枣20g 炙甘草6g 西洋参30g
上方水煎服，1日1剂，连服3剂。
3月20日二诊：服药后，大便能够自然解出，质干，3日1行，便秘痛苦缓解，口中自觉渐有津液，睡眠质量改善，胃纳尚可。于原方中去猪苓、泽泻，加入制首乌30g、炒麦芽30g。3剂，水煎服。
3月23日三诊：服上方大便排出通畅，质软，1-2日1行，情绪、睡眠俱佳，口中津液充足，胃纳渐增。上方去制首乌、大枣，厚朴减为15g，加菟丝子20g、吴茱萸12g。5剂，水煎服，嘱患者平时可服用逍遥丸以调肝脾、调气血津液。
【侍诊心得】便秘一病于女性患者中尤为多见，其病虽小，却严重影响到人的正常学习与生活，故不可小觑。患者便秘与口干不喜饮，心情烦躁，舌淡苔润，脉弦等症并见，析其病机乃肾失气化，脾失健运，肝失疏泄，水津不布，肠道水涸所致。此证若以润肠通便或峻猛通利之方，是治标之法，只能取效一时，难以愈其疾，惟调肝脾肾之功能，恢复水津运行，才能治病本。胃苓汤是平胃散与五苓散的合方。方用平胃散（苍术易白术）健脾燥湿以复脾之运化功能。五苓散既温肾助阳以复肾之气化功能，又利水渗湿以通调三焦。四逆散是调气疏肝的代表方，肝主疏泄，调畅津液，用此以疏达肝气，畅行气机，使气液运行正常。此外，病者纳差，失眠，舌淡，是气血不足之征，故配养阴益气的西洋参、健脾益气的大枣、养血润燥的当归；当归用量较重，寓润肠通便之意。
女性患者之所以比男性更容易罹患便秘的原因有两个方面，其一为女性正常的生理特性导致其比男性更容易出现气血的耗伤，耗气伤血易使肠道失于濡润而便秘。其二是阴血耗伤如不能得到及时的补充则易造成肝之阴阳失调。肝体阴而用阳，阳常有余阴常不足。阴血不足，血不养肝，每呈肝气郁结病变，这也是女性比男性更容易出现肝失疏泄证候的原因之一。因此治疗女性便秘，在运用前述诸多治法的同时，宜佐用养血柔肝之品。二诊时加入了制首乌，与当归相配，意在增强养血通便之功。至于三诊之时加入的菟丝子与吴茱萸是针对患者经血色黯淡夹有血块，经期小腹冷痛的症状，通过温补肾阳与肝阳达到温经化瘀止痛的目的。
【按语】
（1）便秘之因无外以下四种：
其一为水津不足：津亏者，或因热灼津液，或素体阴虚，或病后、误治所致；
其二为水津不布：津滞者，或因脏腑功能失调，或因气血运行不畅而呈“水涸舟停”之病变；其三为气机阻滞：或因肝失疏泄，或因血瘀湿停；
其四为传导乏力：或因阳虚，或因气虚。
陈老治疗便秘，非常重视《内经》“水精四布，五经并行”的观点。本案是从调节津气敷布入手治疗的范例，以胃苓汤合四逆散治之，肝脾肾同调，气津并治，使水津输于全身，布于肠道，肠道津充便自软而易排除，与增液汤治津亏便秘之“增液行舟”异曲同工。
（2）三诊之时加入的菟丝子与吴茱萸与白芍、桂枝、当归、生姜、西洋参、甘草相配，是取温经汤温经散寒，养血行血之功，辨证要点是月经色黯淡夹有瘀块，伴小腹冷痛，舌淡，脉弦，双尺脉弱。月经先期之因为冲任虚寒，肝失疏泄，瘀滞胞宫，冲任不固。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》
