一篇读懂（吴茱萸汤的医案）吴茱萸汤方证解析，吴茱萸汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用，

【吴茱萸汤组成】

吴茱萸3g 生晒参（另）6g 大枣（掰）4枚 生姜 18g

【吴茱萸汤方歌】

吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝，厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。

【吴茱萸汤方解】

本证多由肝胃虚寒，浊阴上逆所致，治疗以温中补虚，降逆止呕为主。肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故见食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故见巅顶头痛；浊阴阻滞，气机不利，故见胸满脘痛；肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，故见大便泄泻；舌淡苔白滑，脉沉弦而迟，均为虚寒之象。方中吴茱萸味辛苦而性热，既能温胃暖肝祛寒，又能和胃降逆止呕，为君药。生姜温胃散寒，降逆止呕，为臣药；人参益气健脾，为佐药；大枣甘平，合人参益脾气，为使药。

配伍特点

温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之效。

运用

本方用于肝胃虚寒，浊阴上逆证，临床应用以食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或吐清涎冷沫，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟为辨证要点。

加减化裁 若呕吐较甚者，加半夏、陈皮、砂仁以增强和胃止呕之功；头痛较甚者，加川芎以加强止痛之功；肝胃虚寒重证，加干姜、小茴香温里祛寒。

【吴茱萸汤主治】

（1）胃中虚寒，食谷欲吐，胸膈满闷，或胃脘痛，吞酸嘈杂。

（2）厥阴头痛，千呕吐涎沫，舌淡苔白滑，脉细迟或弦细不数。

（3）少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。

【吴茱萸汤医案】

刘翁，年古稀，体胖。每届天气变化，遂发头痛，而以巅顶为烈。追问病史，罹患高血压10余年。近因烦劳，头痛增剧，时时吐涎，口淡不渴。刻诊血压160/90mmHg，舌润质淡，脉弦细而滑。自述每服凉药则胃中不适，而服温药则安然。细思脉证，与《伤寒论》吴茱萸汤证较为合拍。遂拟党参30g，吴茱萸6g，大枣5枚（切），生姜10g。药进3剂，头痛吐涎渐减。上方加藁本10g服5剂后，诸症消失。为巩固疗效，改用吴茱萸3g（轻捣），生姜5片，大枣5枚（切），砂仁皮3g，沸水冲浸，当茶饮之。一月后追访，头痛未再发作。 （摘自《中国中医药报》）

【医案分析】

密切受“天气变化”影响而发病者，多属风、寒、湿三邪，尤其寒、湿之邪。“巅顶为烈”，厥阴头痛是也。“近因烦劳，头痛增剧”，病情可能兼有虚的因素。痛的同时，“时时吐涎”，有痰饮？口不渴，苔不腻，只是怀疑（所谓“怪病多痰”，就是因为痰有时致病后留下的证据很少。原因难找之病，故曰“怪”）。也可能是脾虚不能摄涎，毕竟前面就怀疑他有虚。“脉弦细而滑”，脉象对于普通医生而言，多数时候只能作为参考，不能仅凭脉“滑”一点就说有痰饮，有痰饮时苔腻或滑比它更直观、常见一些。细脉既见于虚证，又可见于实邪阻滞，难以判别，弦脉似于紧脉，除非十分明显，否则也只能作为参考。“每服凉药则胃中不适，而服温药则安然”，此病证必为寒性，与前面的受天气变化影响相印证。

联合起来看，寒、巅顶痛、吐涎沫，正与仲景的吴茱萸汤证其中一种十分切合。《伤寒论》378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”而此方是百分百的温热方，后世也确实经常拿来治厥阴头痛获效，盖吴茱萸本厥阴经之药。作者忆此条文，用原方3剂见效。加一止巅顶痛治标的藁本，又5剂而愈。

至于为何寒滞厥阴经之头痛在巅顶，而又为何经常导致胃之干呕或脾气失摄之吐涎沫？目前多从循经来解释，可能稍有牵强。寒为阴邪，而肝经起始于足，足在下属阴，为什么寒凝肝经不以足痛为主呢？但此方疗此类症状群有效，确是大家不争的事实，似乎是辨症状群施治的经验医学特点吧。古代中医有“证”字无“症”字，但以前“证”的本义却就是“症”。中医现代含义上的“证”才提出几十年，其实与古代的病因病机含义差不多，只不过变得更洗练了，叫做“多病机的综合概括”。仲景的很多方子都是针对稳定伴随的症状群施治的。为了便于理解和掌握经方，后人在经方与症群间再搭两座桥，那就是病机以及能消除病机的中药功效。讲这么多，就是告诉大家，我们先把明确的经验先继承下来再说，先“知其然”，能用起来。再尽量“知其所以然”，实在不行也不妨碍我们解除民众痛苦。很多人不知电脑运作原理，但并不妨碍我们使用它。

仲景条文，凡述症状者，绝非仲景想象所得，皆是真实记载，切莫从怀疑其症状上下功夫。其相应所配之方，皆于此一类症状集合之有效者也。凡仲景言“XX方主之”，多是认为此方于此证（症）最为切合。凡言“宜XX方”，即应体会此方所体现的治疗思路，此一类的方皆宜也。教材所收之方，三有其一来自仲景，故学方剂，《伤寒论》不可不熟读。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于吴茱萸汤的论述

吴茱萸汤《伤寒论》二类方

主治

病机与证候分析

肝胃虚寒

浊阴上逆 阴虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆 胃气上逆 食谷欲呕 寒凝气滞 胃脘痛，喜温喜按 阳虚失化

水湿停聚 浊阴随胃气上逆─干呕吐涎沫

阻于胸膈─胸膈满闷

浊阴循肝经上犯─颠顶头痛 脾不升清 下利 舌淡、苔白滑，脉沉弦或迟

《伤寒论》当中主治涉及到三经，它是三经寒邪，也就是说，用它，阳明呕吐，寒在阳明的呕吐，在厥阴的头痛，少阴的吐、利，分别有三条。所以开始有些人怎么都用这个方，一方治三经，这是要理解的一个重点。

另外，方中的吴茱萸，使用的作用，和人参的关系，有些人认为这个方虚寒为主，有虚，应该是人参为主，也有这个看法。归纳一下，吴茱萸汤在三经中间的一个作用，都是针对的阴寒之气上逆，从病机分析的重点，围绕着阴寒之气的上逆。

吴茱萸汤用药，特别u要注意生姜的用量，生姜的用量在仲景用法里，可以说是很突出的用到六两，哪怕是和胃降逆为主的，旋覆代赭汤生姜用量够大了，五两，在方中最大。而这个方里用到六两，说明用它的降逆作用，是用得很突出了。因为生姜凡是用来降逆，用量都比较大。有这个特点，降逆量是比较大的。这是吴茱萸汤学习当中，一个病机的分析，一个用药特点。这始重点掌握的。

对于病机分析，因为涉及到三条，我们下次再谈。

吴茱萸汤病机与证候分析

肝胃虚寒

浊阴上逆 阴虚失温 畏寒肢冷，甚则四逆 胃气上逆 食谷欲呕 寒凝气滞 胃脘痛，喜温喜按 阳虚失化

水湿停聚 浊阴随胃气上逆─干呕吐涎沫

阻于胸膈─胸膈满闷

浊阴循肝经上犯─颠顶头痛 脾不升清 下利 舌淡、苔白滑，脉沉弦或迟

上次谈到温中祛寒里的吴茱萸汤。吴茱萸汤出在《伤寒论》，它有三条，(1)阳明病，食谷欲呕。阳明中焦虚寒，胃气上逆，呕吐，往往伴随吞酸。(2)中焦虚寒的胃脘痛，喜温喜按，这个是中焦虚寒的共同特点。(3)阳虚失温的胃寒肢冷，也是一个共同特点。吴茱萸汤中焦虚寒的一些基本特点。但它偏重于浊阴之气上逆。所以作为阳明病的，涉及到胃气虚寒。食谷欲呕再加上吞酸特点，有肝胃不和，肝胃之气虚寒。

厥阴篇的厥阴头痛，伴随浊阴上逆，吐涎沫，干呕，吐涎沫，循肝经到颠顶，浊阴之气，可以头痛干呕，吐涎沫。从病机本质来看，是肝经的浊阴之气，循经上逆造成的。所以这个方也常用于头痛。

比较不好理解的是，少阴病，手足逆冷烦燥欲死，吴茱萸汤主之。手足逆冷它当然还不是厥逆。因为阳气不能布散，阳虚失温，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。烦燥欲死从来在多数的解释，是认为头痛，浊阴之气上逆，呕吐就产生这种症状出现，伴见心烦。也有些解释阴寒内盛以后出现阴。所以这个证候分析并不统一。但是这三经的病理，浊阴之气上逆，肝胃之气的上逆，是共同的。治法需要降浊阴之气上逆。这是从各个病机共性当中归纳的。

我自己有个看法，我认为由于它有手足逆冷，放在少阴偏里还是作为一种鉴别诊断。和少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断，因为作为少阴病心肾阳虚为主的。这个方从它的主治到功效，针对心肾阳虚这点并不突出，这个供参考。

从少阴、厥阴、阳明这三条，它浊阴上腻的共同点还是说得通的。所以归纳气来，吴茱萸汤的病机特点是肝胃虚寒，浊阴之气上逆。胃是引起一种胃气上逆，肝胃不和，虚寒型的胃气上逆，肝胃不和。肝是浊阴之气，循肝经上逆，表现在头痛，干呕，吐涎沫。

治法

温肝暖胃，降逆止呕

由于室内寒，温暖肝胃时兼补法，温补结合。同时突出用药反应在降逆止呕上。

方义分析

君 吴茱萸 温胃暖肝

行气止痛

降逆止呕 臣 人参 益气健脾 佐 生姜 温胃祛寒

降逆止呕

宣散水气 大枣 益气健脾

吴茱萸是辛热的，能归肝经，肾经，脾胃经。所以它有温肝作用。既能温肝，又能疏肝。既有温胃作用，又能降逆。所以它对肝胃虚寒的寒，能温肝胃祛寒。主要祛里寒。

胃气上逆，肝经浊阴之气上逆，它又擅长于降逆，通过降逆达到止呕作用。通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行。解除吐涎沫、头痛。

人参体现了益气健脾，配合吴茱萸是温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜大枣结合起来，有调和脾胃，调和气血的作用。

生姜在这方里，用量最大，用到六两，是集中体现了吴茱萸汤有较大的降逆作用，特别降逆止呕，吴萸生姜相配，降逆止呕力量很强。这也是一种基本的组合。因此吴茱萸汤里，吴茱萸生姜的组合，再联系到后来，后面的当归四逆汤，常用的一个加减方。当归四逆加吴萸生姜。它偏偏加这两味，也突出在于从温经散寒，肝胃浊阴之气上逆，降逆止呕成为一个突出功效。吴萸生姜搬到那个方里，那个方马上又温经寒为主的，像治里证的，肝胃不和，浊阴之气上逆，作为它治疗主要方面的。这也可以体会到，这两个药一个结合产生的协同作用。

吴茱萸汤虽然药味不多，但温肝暖胃作用很好。特别在降逆止呕方面。临床上用于头痛、呕吐，用于像美尼尔氏综合征，这类报导很多，用的病例是很多的。这是吴茱萸汤的方义分析，包括治法。

前面三个方，体现了个各自的治法和针对病机的不同。理中丸比较标准的中焦虚寒证，是一种基础病机，基础见证。针对中浆虚寒，比较标准的。小建中汤，是中焦虚寒基础上，正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足。同时脏腑上在中焦脾胃的基础上，涉及到肝脾不和。所以它治疗的重点，中焦虚寒，阴血不足，肝脾不和，这种脘腹疼痛，喜温喜按。疼痛有时可以拘急疼痛，这个方面为主。它功用都是温中补虚，但突出在和里缓急。理中丸是温中补虚，健脾益气。它标准温补结合。这吴茱萸汤体现了温中补虚，降逆止呕。它侧重点不同。

临床使用

辨证要点

颠顶头痛，半夜转剧，天明渐减，痛时欲吐，四肢欠温，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脉弦迟。

食谷欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。

疼痛伴随着欲吐或者呕吐，伴随浊阴之气上逆，四肢不温，吐涎沫，这是它主要证治要点。食谷欲呕，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，这是描述它的中焦虚寒，胃气上逆。主要是这两个呕吐，以及浊阴之气循肝经上逆，两类证的一个特点。

随证加减

呕吐甚者加半夏，陈皮，砂仁。(增加和胃降逆作用)

头痛剧者加川芎。

虚寒重者加干姜，小茴。

这类厥阴头痛往往反复发作，有些一、二十年不好。这里还要加一些虫类的通络药。虫类的祛方散寒通络的药。干姜，小茴，吴茱萸汤加一些治下焦的，也可以治肝经虚寒，涉及到少腹的疼痛。

使用注意

胃热呕吐，阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。因为吴茱萸汤大辛大热。

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