【主治】（1）脾肾阳虚，水饮内停证。小便不利，四肢沉重疼痛，畏寒，腹痛下利，或肢体水肿，苔白不渴，脉沉；（2）太阳病，发汗，汗出不解，其仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。
【病案】钱某，男，43岁，某酒厂锅炉工。1996年1月9日来诊。自述2个月前开始出现双上肢震颤，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，有时端杯饮水亦致水晃溢出，曾在某省级医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。
诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色㿠白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大小便尚属正常，舌质淡、苔白润，脉细弱。
治以真武汤加减，处方：
附片12g（先煎20分钟），白术15g，茯苓20g，芍药15g，生姜10g。嘱服3剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服，但观之双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自感舒服，又无其他不良反应，故嘱原方再进3剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时已无需再用力固定，舌脉仍同前。说明方已对证，再进3剂。四诊时，震颤已明显减弱，端杯饮水已不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3剂。五诊时震颤偶作且极微，需仔细观察方觉，其他症状也明显改善，唯吐灰痰同前。病已十去八九，再进3剂以巩固疗效。（摘自《江苏中医》）
【分析】上肢震颤（肌肉蠕然颤动），西医认为其发病主要与脑部疾患和中毒等有关，也有原因不明者。本案患者曾经西医多种检查，均未查明病因。作者诊毕，联想到《伤寒论》中论肢体震颤的两条原文"……发汗则动经，身为振振摇者……"（第67条）“太阳病发汗……身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”（第82条）两条原文所述皆为发汗伤及元阳（肾阳），伤阳耗阴，阳气大虚，筋肉失养，经脉失于温煦，致肢体震颤。鉴于本案患者为“某酒厂锅炉工”，长期在高温环境下工作，阳加于阴则腠理开，使得在表之卫阳常呈耗散之势，而卫阳根植于元阳，这确与前述误用发汗伤及元阳颇为相似。肾阳是人身阳气之根，能温煦生化各脏腑组织器官。肾阳虚衰，脾阳亦不足。阳虚不能固镇其水，寒水上泛，水气浸润，故“面色㿠白似肿”，“苔白润”。“按之不凹陷”，此处可理解为邪水较少。四肢禀气于脾，脾气不流行，水气上行攻臂，故见“双上肢震颤”。阳虚不养筋，筋脉不柔，故“治以真武汤加减"。方中熟附子、生姜温阳散水，茯苓、白术健脾助运，芍药舒筋缓急，合则使阳复、阴化、水行，筋脉柔顺，故震颤向愈。
案中二诊时，患者虽“双上肢震颤并无明显减弱，他症及舌脉同前”，但患者“自述服药后感觉舒服”，故作者并未因此而更方。若没有二诊时的“原方再进”，则不会有三诊时“方已对证”之感触，更不会有五诊时“再进3剂以巩固疗效”之欣喜。本案提示对于患者（初）服药后的各种表现，一定要详加询问，细心体认，绝不能因一时的药效不显而轻易更方施治。另外，作者认为，临床上只要辨证准确，仲景方尽量以原药为佳，若行加减，药味当不过二三；若大量加减，恐违仲景方本旨。可谓言语中肯，确为运用经方之心法。
——本文摘自《方剂学案例分析》
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