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【四逆汤组成】

制附片（先）25g 干姜15g 炙甘草8g

【四逆汤方歌】

温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。

【四逆汤方解】

四逆汤为回阳救逆之代表方剂。凡属阴盛阳衰或阳气将亡而见吐利、脉微肢厥之证，均属本方的适应范围。因该方治四肢厥逆为其特长，故有“四逆”之称。曾有人对四逆汤之名作这样的解释：“四逆者，四肢逆而不温也……此汤中发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。”足可见仲景立方名之中寓治厥之义。

方中附子大辛大热，为回阳祛寒要药，其力迅速，走而不守，为主药；干姜温中补阳，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，减低其毒性，为辅药；甘草益气温中，既助干姜、附子回阳，又可缓和二者之燥烈，为佐药。三药协同，共奏回阳救逆，温里祛寒之功。

加减在本方的基础上，加人参，名四逆加人参汤，具有回阳救逆，益气生津的功效；在本方的基础上，加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，能宁心安神，健脾利湿，共成回阳益阴，化气利水之剂；在本方的基础上去甘草加葱白，名白通汤，是为少阴虚寒严重，阳气下脱而下利者而设。如下利甚，四肢独厥逆，脉微欲绝，倍用干姜，加强温中之力，名通脉四逆汤；如阳亡正虚、烦躁之证，可重用附子、人参以温阳固本；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病情虚寒，可用龙骨、牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、何首乌以补血疏肝；若外感久治不愈，阳弱正虚，可加柴胡。

【四逆汤主治】

（1）少阴病。四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神疲欲寐，舌苔白滑，脉象微细。

（2）太阳病误汗亡阳。大汗出而汗出如珠，四肢逆冷，面色苍白，脉细微。

【四逆汤医案】

男，廿余岁，系一独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之，便未通而病情反重，出现发狂奔走、言语错乱。延余诊视：脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证。遂拟大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。

药用：附片130g，干姜50g，上肉桂13g（研末，泡水兑入），甘草10g，服后当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血。次日复诊，见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及便下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得此方温运气血，使既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，鼻血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚虚，继以四逆汤加人参连进4剂而愈。 （摘自《江西中医学院学报》）

【医案分析】

“腹痛便秘而发热"，其实下焦蓄血化热、热积都有可能导致，甚至实寒积滞重证亦可见全身低热。舌、脉、小便、神志情况都是很重要的判别要点，惜不得而知。前医以“桃仁承气汤”治之，是判断为下焦蓄血（也就是文中所说的“瘀热内滞”）。笔者怀疑是否该医见到唇、舌青紫等症状，故以为是瘀血。为何笔者有此怀疑呢？因为后来证明是真寒假热证，大寒之证也可见到唇、舌青紫。究竟此时寒凝与瘀血该如何区分？寒凝者不渴，瘀血重证可能干渴却“但欲漱水不欲咽”；寒凝者脉沉迟，瘀热者涩中带数或弦数有力；瘀热还常易攻心，致神志异常。前医可能未及细辨，发生误判，对一个阴寒内盛之人却用寒下之法，结果“发狂奔走、言语错乱”。从我们已知的结果看，应未见舌红苔黄厚、脉滑数有力等，下腹部如果去摸，也应该没有包块。则应是心阳将要暴脱之象，而非瘀热攻心或痰热扰心之狂躁。

误治后出现脉“沉迟无力”，正是虚寒之象。“舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多”，舌红津枯却不喜冷饮，喜热饮也仅仅是润口而已，正是真寒假热证的常见表现，若有小便则必见清长，与实热伤津之小便短赤大不相同。“气息喘促而短”，时时有亡脱之势，甚为危急。真寒假热可能要进一步发展到亡阳，作者急用回阳救逆之名方——四逆汤，用大剂量，再加引命火归元的肉桂。“服后当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血”，笔者初以为，辛热力量确实过重了，以致动血。因为除云南火神派以外，哪怕急救之时，附子也极少超过60g的，干姜也极少超过30g的，更别说肉桂研末冲服能达10g以上。但后来便发现必不是过量所致。因为“嘱照原方再服一剂。服后，鼻血便血均未再出”，病情已经好转了，不减量，鼻血便血反而不再出了，这就肯定不是药物过量造成的“后果”，而是作者解释的一种“矫”前医之“枉”的疗效反应。具体原理也似只有作者在文中所言稍显合理，请同学们回头细看细思。后口微燥，加补元固脱又生津止渴的人参，4剂而愈。但估计此时四逆汤的量，应是救少阴虚寒下利时之常用量了，如附片15g、干姜10g等。在此笔者还是应告诫同学们，回阳救逆时，初上临床还是应从附子30g、干姜15g开始渐服渐加，以2~3小时为服药观察间隔，一日最多可至3剂，相对于一次性大剂量投入较为安全。关键是密切跟踪，随时调整。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四逆汤的论述

四逆汤 (基础方，代表方)

病机与证候分析

心肾阳衰厥逆证 阳衰失温 四肢厥逆，恶寒蜷卧 心阳衰微，神失所养 神衰欲寐 肾虚及脾，火不生土 下利清谷 寒凝气滞，升降失常 呕吐、腹中冷痛 舌脉 舌淡苔白，脉微细

心肾阳衰厥逆证，简称阳虚厥逆。阳虚厥逆的主治证候分析，有两个大的归类，或者说证候特点。一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重的一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展，也可以到心肾阳虚。或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况，在一种阳气短期内急剧消亡时，也可能出现。但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲，心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现，应该说仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，道心肾阳虚阶段，还是会存在。但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒，脾阳不足，发展到脾肾阳虚的表现。这是一个方面。

第二个方面，心肾的特征，我们刚才说了，脉微细，但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期，这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到了后期，一种对外反应表情比较淡漠，看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。这个说明阳虚以后不能温养心神。阳气精则养神，柔则养筋。心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉像出现微细的脉。作为肾阳不足热力来源减退，做基本的是四肢厥逆,，冷过肘、膝。四肢厥逆，恶寒蜷卧，这是阳虚失温。达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见证。临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘，下面的膝，都温暖不过来。这个用词来区别，四肢不温，四肢清冷这个表现。

治法

回阳救逆

达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了。所以治法要回阳救逆。回阳救逆就是挽回阳气。相当于极度虚衰这种特点。

方义分析

君 附子 温壮元阳

回阳救逆 臣 干姜 温中祛寒

助阳通脉 佐 甘草 益气补中

缓和姜附的辛烈

调和药性，使作用持久

方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子这里张仲景用生附子，注意它是生附子。也引起了后世医家的讨论，认为这方里应该用生附子还是熟附子。熟附子柔和，毒性较小。古人不叫它毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥，生附子药效发挥快，说它斩关夺寨，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。

至于干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地这种特点。两个联合，回阳救逆作用就很强。温里回阳力量很大。在讨论文献上，多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后，会缓和他的烈性。但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳，回阳救逆力量较强。是有这个看法。

附子、干姜相须，是这方里的一个主体结构。还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药。这又是一种说法。这还是在方论讨论当中。包括柯韵伯这些在内的好几位医家都这样看法。认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别附子干姜和甘草同用以后，甘草在其中对它稳定的化生阳气，认为很重要。甘草多数看法是佐药。它补气，体现了附子干姜配甘草，内生之寒，温补结合。调和药性，使作用持久，适合于慢性病持久服用。

近来附子的用量，也有很多讨论，从古代也有这个讨论。有些人用四逆汤，有的经验报导，附子最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多。应该初起从小剂量开始，逐渐增加。有的参考书说从6克开始。逐渐增加。这个用的也就是一种渐进当中，观察它的反应。过去人们像用缓治法，像肾气丸的运用也是，尽管附子桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食。摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始，逐渐增加。我们临床上，四逆汤这种结构也经常用。这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用，这些相关方法，但除了量上控制以外，炮制，煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意。煎法，过去都讲究先煎，这些年来应该说，附子的炮制加工，对它控制毒副作用，起很大作用。一般来讲，临床上炮制以后的，先煎时间不必像过去，有的说到两个、四个小时。都不用这么长时间了。我在临床一般都是先煎，量大长一点，半小时，量小，你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说，现在炮制的附子，他不先熬，应该说先煎更保险一点。特别像和甘草这类同煎，从现在实验证明，可以缓和它的峻烈之性。

这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可以控制它的毒副作用。所以附子运用当中，你要看用生附子，还是熟附子有关，用量也有关。对于它烈性的控制。生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，减缓它的温燥。

配伍特点

心脾肾兼顾以温补心肾阳气为主，温阳与补气结合而使先后天互生。

辨证要点

(基本表现的阳虚）四肢厥逆，（心阳不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脉微细。

回阳救逆的基础方。

附方：通脉四逆汤

组成

四逆汤倍干姜，附子适当加量。

功用

破阴回阳，通达内外。

主治

心肾阳虚，阴盛格阳证。下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，或吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲厥者，加猪胆汁半合，名通脉四逆加猪胆汁汤。

附方，通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚，阴盛格阳证。我们在前面讲到反佐用药，反佐方法时曾经举到过相应的病例，也是阴寒内盛，格阳于外，所以证候当中反应的这种四逆汤证，本身是里寒，四肢厥逆，恶寒蜷卧，可以下利清谷，这些基本表现，脉微欲绝，但加上有外热表现，身反不恶寒，其人面色赤，是一种真寒假热，其临床上掀衣被这种表现有，但很多表现的为一种烦燥，局部面红，特别精神上一种烦燥，这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的。这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜势守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候，特别重视干姜。是和这种守而不走的特点有关。

运用

这方叫通脉四逆汤，运用的时候，利用反佐方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤。这是四逆汤附方，很有代表性的一个方。

附方：四逆加人参汤

组成

四逆汤加人参。

功用

回阳救逆，益气固脱。

主治

心肾阳虚，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。

历来有一种看法，像柯韵伯《伤寒来苏集》的作者，他认为四逆汤里边本身就有人参，他说《伤寒论》上有些方，是传抄当中抄掉了。他用来作为根据。他说茯苓四逆汤里就有人参。但是做为传抄也好，四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤，说明四逆汤里头没有人参，需要用他才加。针对这个说法，也有医家认为，桂枝加桂汤，不是本来就有桂枝，又加了桂吗？四逆加人参，可以是四逆汤里本来有人参，又加人参。心肾阳虚更重了，增加补的力量。但多数人认为四逆汤本身里边，原方没有人参。所以阳气虚衰重了，防止它的气脱而加人参。

所以它组成是四逆汤加人参。功用在回阳救逆基础上，增加益气固脱的力量。所以心肾阳虚，恶寒蜷卧，这是原有四逆汤证的代表，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。本来下利止了，应该说阳气来复，其它四肢厥逆，恶寒蜷卧这些仍然存在。那说明它不是阳复，不是阳气来复以后利止，而是无利可下。也就是说，阳虚达到阴液也不足了。更重了。在四逆汤基础上加人参，能够气阴双补，既能补气，又能益阴。所以仲景的一味药变化，病机轻重相应的变化了。

附方：白通汤

组成

葱白四茎，干姜一两，（生）附子一枚。

功用

破阴回阳，贯通上下。

主治

心肾阳虚，阴盛戴阳证。手足厥逆，下利脉微，面赤者，若利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，加猪胆汁一合，人尿五合，名白通加猪胆汁汤。

白通汤是比较有名的四逆汤加减方剂。这个特点里面是加了葱白，没有用甘草。它用于戴阳证。功效破阴回阳，还是回阳救逆的意思。贯通上下，它又阳气通畅，通阳。否则阴寒内盛，格阳于上，出现戴阳证。出现心烦，阴盛戴阳面赤，在原有的四逆汤证基础上，手足厥逆，下利脉微，这个基础上，厥逆无脉，用白通汤还可以加猪胆汁、人尿。用白通汤体现面赤上部为主，戴阳于上，所以要通阳。在温阳祛寒的同时，通阳治疗戴阳证，用葱白能够温阳，能够通阳。

甘草，甘者缓也，容易阻滞，所以这样一个调整。

这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳，白通汤是阴盛戴阳证。