新鲜出炉（10枣汤方子）十枣汤应用病例，十枣汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用，

【十枣汤组成】

芫花甘遂大戟 各0.5g 大枣十枚

【十枣汤主治】

（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。（2）实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。

【十枣汤方歌】

十枣汤方实用末，芫花甘遂大戟锉，重用大枣制其猛，胁下悬饮攻勿过。

【十枣汤方解】

三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。

【十枣汤医案】

闫某，女，42岁，常相遇于街衢，见其体胖面腴，颇为康健。两月来，自觉腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征（注：又名美尼尔氏综合征、梅尼尔氏综合征等），杂治不愈，于1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车，感觉天旋地转，房摇屋晃，眼前发黑，甚则仆倒于地。耳内如有蝉居，昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞，胸满太息。月经数月一行，带下黄稠甚多。五心烦热，口干口苦。舌苔白腻，脉弦滑有力。脉症相参，证属肝胃不和，痰饮停聚为患。《证治准绳》云：“痰积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有，若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水而使之清，是无理也。”观其体壮脉实，决计峻剂疏决。拟十枣汤加减：甘遂、大戟、白芥子各1g，研细末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送服，泻后始许进流食。二诊：服后吐泻清水十余次，眩晕耳鸣大减，脉舌如前，痰饮已去大半，当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩10g，半夏15g，甘草6g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g三剂。三诊：眩晕耳鸣止，带下减，腻苔退，诸症渐愈，原方续服三剂。后复街衢相逢，知疾已失。 （摘自《阎荣科医案》）

【医案分析】

中医认为“肥人多痰”，体胖面腴，已有隐忧。“腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣”，凡眩晕、呕吐并见者，若兼苔腻，多肝风挟痰，上扰清阳。更兼“呕吐物皆清稀痰涎”，已可确定。痰饮原居中焦，“胃纳呆滞”是自然。风痰上扰，胸为必经之处。邪碍胸中气机，致满闷太息不已。中焦痰饮从何而来？脾运化水液失常，聚湿生痰所致。若尚有湿浊下注，阻滞冲任，则可致“月经数月一行”；郁而化热，则现“带下黄稠甚多”。“舌苔白腻，脉弦滑有力”，皆是痰湿实证之象。“五心烦热，口干口苦”，乃湿郁化热之象。

综合而言，证在脾运失健，久蕴痰湿，积聚发作，随气上下流行而生诸症。若从长远来看，自是健脾化湿。但当下之急，乃是风痰重证（甚则仆倒，危险），其次乃是湿热带下，再次，可健脾化湿善后。治疗从容有序，先治风痰，一步一步来，可选用半夏白术天麻

汤为基础加减（请参见祛痰剂中）。

作者依据《证治准绳》之理，认为该患者痰饮实在太多，消无可消。既然“体壮脉实”，可耐攻下，不如攻决之。遂以下顽痰留饮之猛剂——十枣汤为基础加减。以白芥子代芫花者，减去水之力，增消痰之功。结果一剂而邪去大半，余者以小柴胡汤从容调理。以柴胡理肝气（尚有眩晕耳鸣），黄芩清郁热，半夏、茯苓、白术、泽泻续祛痰湿，6剂而收全功。然而，十枣汤非体实者不可用，除非它法皆已技穷，对痰饮、水肿皆是如此。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于十枣汤的论述

适用病证

水饮壅盛于里之实证。

在这里用逐水攻下为主，应该说水湿壅滞实证。这种逐水，一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个。一类方。

主治

悬饮、腹水。

悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说，比较壮实。

证候分析

十枣汤的证候分析，水湿雍盛，悬饮的病位是胸胁，饮停胸胁，主要反应出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛，短气，都是水饮停蓄以后，阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍。水饮停蓄那浊阴之气，就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升。头部气血逆乱，就可以头痛目眩。

水饮壅盛 饮停胸胁，肺气不利 头痛目眩 旋饮 饮停心下 咳唾胸胁引痛，短气 饮邪犯胃，胃气上逆 心下痞硬 饮停脘腹，气机不利 干呕 饮溢肌肤 腹胀 实水 苔白滑，脉沉弦 水肿

悬饮包括胸胁，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬。这里心下是胃，所以这水饮停蓄胸胁，以及周围的影响，可以从胸胁开始，影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上头痛目眩，饮邪上干清阳。这个水气上逆推理，可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。

阳水实证是指的腹水，水邪阻滞气机，可以腹胀，饮停脘腹，这表对的不一定合适，脘腹气机不利，可有腹胀的特点，腹水都会有腹胀的特点，水饮泛滥可以导致水肿，虽然是偏重于实证，腹水下部，所以它的肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。

从这些表现出来的证候来讲，十枣汤证，它以饮停胸胁，以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证，渗出性胸膜炎、腹水，特别70年代南方，治疗血吸虫病腹水，这方用得很多。都是水湿壅盛，胸胁或脘腹所造成的。

功用

由于水邪比较壅盛，采取攻下方法，特别是胸水、腹水这阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下法。人们研究，实际上是一种间接逐水法。因为攻下逐水的方法，它是通过胃肠道泻下，通过胃肠道排出大量水分。然后就增高了血液的浓度，它又会从这些，现代实验观察研究，从这个水液停留之处，血液又吸收转输，泻下，是一种间接的泻下。否则有的认为胃肠道有停水，好理解。胸胁它攻下，怎么会从胃肠道出去？它是一种间接逐水法。这方面的研究，在70年代的文献里很多。

方解

甘遂、大戟、芫花、大枣。

君           臣 佐 甘遂 大戟 芫花 大枣

它取这名字的意思，有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得。70年代治疗血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了。你用白开水送服，甘遂、大戟、芫花个散剂，细末，用其它的送服，对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的，肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说，可以大大减轻它这种刺激，副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药，一般来说，都是甘遂做君药，大戟、芫花做臣药，大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲，中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义，说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大。所以历来认为甘遂在这些药里，比较泻下逐水作用范围宽、力量大。

大戟治疗五水，五水是指的脏腑、五脏，脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。

芫花是这三味当中偏温的。涤痰，化痰，开痰结，开痰结这个力量较强。说它能作用的部位，胸膈，偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深，痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。

这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水，是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃黏膜，临床十枣汤吃下去，胃开始会有烧灼感觉，若不用大枣送服的话，疼痛非常突出，就用了大枣，它都会有一点点烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。

再加上我们前面讲到三个各等分，那就是相近功效的，泻下逐水功效相近药物相配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。

70年代，人们把这个都装胶囊，用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗。原来50~60年代搞过它，70年代很多地区，包括四川，又发生血吸虫病，又集中的防治过一段时间。所以对这个方面，还是比较多的。

试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服。用量三倍，比如1.5克，病人受不了，单用一味，用三倍的量，这副作用就很突出。三味同用，各三分之一。所以当时摸索的标准用量是0.5克。当然有些病人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定能达到需要的程度，那隔几天还可以加量，有的地区采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以。不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当中，一直用X光观察液平面，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次泻下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了，如果不到三分之一，第二天，适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到了这个程度，那就要停一停，不能天天攻。当时使用这个有一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。

一般服用20分钟以后，装胶囊，枣汤送服，20分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下。服了以后一般反应20分钟当中，到20分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个，才能起作用。最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其它措施了。不要泻之太过了。

十枣汤既有分工合作，来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法，和服用的剂量是很重要的。

运用

基本服法 甘遂、大戟、芫花作散剂，大枣煎汤送服。 清晨空腹服，小量开始。每日一次。各等分，每次5~1克，服后下水量少，次日加量，最多至1.5克。 服后得快利后停服，宜食糜粥养胃。 老年体弱慎用，孕妇忌服。

甘遂、大戟、芫花作散剂，现再用胶囊好一些。小量开始，初期服，可以0.3，加起来1克。服后同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。

辨证要点

咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。

主要掌握胸水，腹水的主要特征，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，这种一般二便不利。脉沉弦说明证气还较强。

十枣汤是泻下逐水的代表方，而且从这方看，仲景时代，东汉对这类药物的使用，观察都已经很细致了。能够这样运用，说明当时治疗这类病，水平还是不低的。

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