蔡某，男，50岁，公务员，2004年3月22日初诊。患者2周前在成都某医院健康体检，结果显示“轻度脂肪肝”、血清总胆固醇（TC）6.8mmol/L、甘油三酯（TG）2.4mmol/L、谷丙转氨酶（ALT）67U/L、两对半全为阴性。西医予降脂药物（药名不详），因惧怕降脂药物有肝损害的副作用，特来门诊就治。刻诊：患者体形肥胖，身高167cm，但体重达82kg，自诉半年前即觉肝区不适，常觉胀满，局部跳动，晨起口苦口黏，口中有异味，大便黏腻不爽，舌苔中部厚黄腻，脉弦而有力。予当归芍药散合四逆散加味，处方如下：
当归10g 白芍15g 川芎20g 泽泻30g 白术20g 茯苓20g 柴胡10g 枳壳10g 茵陈20g 苍术15g 厚朴15g 陈皮15g 生甘草10g
上方水煎服，每日1剂，连服7剂。并嘱其少食肥甘，忌饮酒。
3月29日二诊：肝区胀满、局部跳动明显减轻，口中黏腻，口气较大，舌脉如前。上方加藿香10g、佩兰10g，7剂，水煎服。
4月5日三诊：偶觉肝区胀满、局部跳动，口苦、口中黏腻改善，舌苔中部厚黄腻，脉弦而有力。上方加桂枝15g、猪苓20g，7剂，水煎服。
4月12日四诊：症状如三诊，但舌苔减退，薄黄苔中部微腻，脉弦而有力。方药不变，改为散剂，嘱其连服3~6个月。
9月13日五诊：患者到某医院复查，结果B超示“肝胆未见异常”，血清总胆固醇（TC）6.5mmol/L、甘油三酯（TG）1.6mmo/L、谷丙转氨酶（ALT）35U/L。患者精神佳，已不觉肝区胀满，局部跳动，略有口苦、口黏，舌苔薄黄微腻，脉弦。嘱继续服药2~3个月。
【侍诊心得】根据流行病学调查显示，近年来，随着人们生活习惯和饮食结构的改变，脂肪肝的发病率日益增加，是严重威胁人类身体健康的疾病之一。脂肪肝患者饮食常偏于高脂、高糖食物或嗜酒，缺乏体力活动。嗜食肥甘厚味、过度饮酒导致脾胃运化障碍，过度安逸则气血津液缓行而滞，如此则导致痰瘀内生。土壅木郁，肝气有余，则肝失疏泄。脂肪肝属中医“肝痞”范畴，多因肝失疏泄，脾失健运，痰浊淤积于肝而成此病，其证候特点是胁胀或痛，右胁下肿块。
本例患者体形肥胖，肝区不适，常觉胀满，局部跳动，口苦口黏，大便黏腻不爽，舌苔中厚黄腻，脉弦而有力，辨证为脾胃湿热，肝气不舒，湿瘀阻滞。治疗当燥湿健脾，疏肝理气，利水活血，故用当归芍药散合四逆散。方中当归、白芍、川芎养血调肝，活血调血；白术、茯苓、泽泻渗湿健脾；厚朴、苍术、陈皮燥湿运脾；柴胡、枳壳疏肝理气；茵陈清热利湿。如此组方，一则理脾疏肝，兼利水活血，标本兼治，切合本病病机；二则“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是未病先防。
二诊时口中黏腻，口气较大，加藿香、佩兰以芳香化浊。三诊时诸症均有改善，然方中虽合平胃散，黄腻舌苔却无减退，遂加桂枝、猪苓，是合五苓散全方之意，化气行水，以助三焦气化。四诊之时舌苔减退，中部微腻，效果明显，考虑到患者病情由来已久，需缓缓图之，方药不变而改为散剂，以观其效。服药数月，患者肝脏B超显示恢复正常，TG，ALT也在正常范围之内，惟有TC略高，但也有所降低。病情复杂却能数月奏效，令人欣然。
【按语】脂肪肝是因过食油脂，凝积肝系少阳三焦组织间隙所致。少阳三焦，是由膜原腠理组成，大至皮肤之中，分肉之间，胸膜肓膜，小至每一细胞，均由筋膜构成，膜外间隙，即是腠理。膜腠遍布全身，外通肌表，内接脏腑，表里上下，无处不有，乃是津气升降出入之路，营血新陈代谢之所。脾系胃肠是主纳运饮食器官。所摄营养物质跟随水津进入肠道夹层间隙，与肺系吸入之清气、肾系生化之精液汇合以后，运行三焦，称为卫气。如果过食肥甘，营养过甚，脂凝液聚，阻于大腹间隙之中，腹如孕妇，高高突起。如果肝的筋膜间隙脂肪堆积，则发为肝痞，西医称之为“脂肪肝"。三焦组织间隙阻滞，妨碍血络新陈代谢，胆液流通不畅，胆固醇等停留血内，高于正常之量见矣！综上所述，治疗此证，法当通调三焦津气，疏通肝系胆流，肝脾并调，才与病机相符，此一病案，即是肝脾同治例证。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》
