女患，40岁，1987年12月25日初诊。主诉：心悸8年。患者产育后曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。
8年来经常感觉心中悸动不安，胸膺室闷、隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150-180次/分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。
经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早博”、“阵发性心动过速”。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾迭用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效平平。
刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。
[老师]心悸是心系疾病的主要证候之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。
若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，治之较为棘手。
如本例心悸8年，此前曾人流3次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
[学生]从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉里紫暗色等来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络”，不知这“痰”从何处辨来？
[老师]从整体上看，患者似无痰可辨。患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确证。
为什么呢？大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升交于心，而成“水火既济”之态。
今痰饮停于心下，则阻碍心阳下交于肾之道路，使心阳不能息息下达，必郁结而内陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘由也。
况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关”。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本系显症乎！若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。
考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证。
治宜滋养心阴，温通心阳，化痰祛瘀通络。
党参15g，麦冬20g，五味子6g，桂枝15g，甘草6g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，苦参10g，甘松6g，五灵脂15g（包煎）。6剂。
二诊：心中似乎较前平稳一些，余症如前，脉仍偶有促象。
上方去陈皮、竹茹，加桑寄生20g，北细辛6g，三七粉6g（吞服），苦参增至20g，甘松增至12g，6剂。
三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。
上方加黄芪30g，石菖蒲10g，炙远志6g，6剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次1丸，日3次，连服40天。
效果：1年后因他病来诊，言服完1料心悸进一步减轻，乃照方炮制续服2料。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。
[老师]治心悸怔忡，徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔忡之证，偏不补心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。
而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。
[学生甲]苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据？
[老师]经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。
古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹气结”，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火”，《肘后方》以“苦参三两，苦酒一升半，煮取八合，分二服"，治疗“中恶心痛"。
还有本例二诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗效。
可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参及桑寄生，属于“辨病施治”。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。
[学生乙]是辨西医的“病”还是辨中医的“病”？
[老师]这里是指辨西医的“病”。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。
而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。
[学生丙]我理解老师强调治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证论治。
[老师]非常正确！诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专方专药与辨证论治相结合，以期提高疗效。
若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证论治或方证对应即可。
如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身震颤不能自已，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒，江老对照《伤寒论》真武汤证条文：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地……"，急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2剂，震颤渐止。守服数剂心悸震颤即未复作。
[学生甲]据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方？
[老师]张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；二为安魂汤，治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。
定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补心气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。
安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。
为何要消除痰饮？张氏自注云，“方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损”。故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。
[学生乙]近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之却疗效平平，是何道理？
[老师]《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之"审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。
而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量；二是如法煎煮和服用。据柯雪帆等学者考证，张仲景时代（东汉）的1斤合250g，1两合15.625g，1升合200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物的剂量，应当按照上述数据来折算。这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄1斤，折合今之250g；炙甘草4两，折合今之62.5g。其余药物的剂量亦当照此折算。
至于如法煎煮和服用，是指方后之注：“上儿味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服"。我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
