周某，女，38岁，成都市某厂干部。初诊：1977年7月8日。于1974年5月开始头晕乏力，全身皮肤出现大小不等、密集成团的紫红色出血点，不痛不痒，按之不褪色，并伴牙龈、口腔出血，晨起漱口，出血尤甚。曾在中国医学科学院简阳分院附属血液病研究所作骨髓穿刺检查，诊断为原发性血小板减少性紫癜。一直服用激素、利血生、保肝药及中药清热凉血，未见好转。已病3年，近两月证情加重，并见头晕，心悸，气短，腰酸软乏力，午后手足心发热，夜间口渴思饮，失眠，食欲不振，大便紫黑，少，色微黄，月经先期，量少；易感冒，每致病情加重。常猝然昏倒，移时可自行复苏。以往从未接触过放射性物质。曾患风湿性关节炎、慢性阑尾炎。
患者慢性病容，发育营养中等，面色苍黄，口腔黏膜及软腭、咽部均有瘀斑，颈部、躯干、四肢均有散在性大小不等的出血点及团块，双下肢斑点密集而成瘀斑，皮损稍高出皮肤，表面光滑，无苔藓样改变，压之不褪色，牙齿、牙龈及口腔均布满血迹。舌质红，苔白少，脉象虚数，两尺尤弱。
证候分析：已病3年，且见头晕，心悸，气短，午后手足心热，夜间口渴思饮，腰脊酸软乏力，脉虚数，尺弱甚，是为肾水不足，阴虚热炽的确据；而水亏则木失滋涵，肝阳上扰清空而头晕、昏仆，肝血不足，心失所养，则失眠、心悸；肺脾气虚，则气短自汗，食欲不振。综上所述，肝肾之阴亏损，肺脾之气不足，阴虚内热，波及络脉，而导致本病。宜滋养肝肾，补益脾肺，佐以凉血止血。
红人参6g 怀山药18g 莲子心12g 枣皮10g 菟丝子18g 生地黄18g 女贞子10g 旱莲草15g 阿胶12g（烊冲） 地榆炭10g 仙鹤草30g 炒白芍10g 炙甘草10g 云南白药1.5g（另包，冲服）
上药煎汤，纱布过滤后，冲服云南白药1.5g，日服2次。
二诊：7月16日。服4剂后，明显好转，全身皮肤未见新的出血点，晨起口腔出血量减少。仍心悸，夜间口渴思饮，下肢多汗，舌根苔厚，脉左弦数而尺弱，右脉沉无力，仍系肝肾阴亏，虚火内燃，气分不足，治宗前法。
生地黄18g 炒白芍10g 生甘草10g 莲子心18g 菟丝子18g 肉苁蓉10g 阿胶（烊化）12g 仙鹤草30g
三诊：7月25日。服上方8剂后，未再发现新的出血点，牙齿、口腔出血续减。仍心慌，心悸，头晕，四肢困倦，舌苔白厚。气阴未复，仍宗前法。
红人参6g 麦门冬10g 北五味10g 莲子10g 怀山药15g 阿胶12g（烊冲） 菟丝子12g 肉苁蓉10g 女贞子18g 芡实10g 熟地黄12g 仙鹤草30g
四诊：8月13日。服上方4剂后，口腔、牙齿及肢体出血停止，未再复发。但仍心慌，心累，耳鸣多汗，月经量少不净，舌根苔厚腻，脉数有力。肝肾不足，脾肺气弱。仍以滋养肝肾，补益脾肺为主，佐以止血，巩固疗效。生脉散加味。
红人参4.5g 北五味10g 熟地黄18g 菟丝子12g 莲子心10g 怀山药15g 肉苁蓉10g 枣皮10g 炒蒲黄（包煎）10g 女贞子18g 阿胶（烊化）10g
五诊：8月17日。服上方6剂时，因外感风热，下肢又出现紫红出血点及片状瘀斑，关节周围尤多，鼻翼、鼻孔干燥裂口，咳嗽无痰，喉痒。肺燥咳嗽，拟润肺止咳以治其标，清润凉血以顾旧恙。
北沙参18g 麦门冬10g 炒牛蒡10g 马兜铃10g 苦杏仁10g 生桑皮10g 地骨皮12g 瓜蒌仁10g 冬桑叶10g 牡丹皮18g 甘草3g
六诊：8月22日。服上方3剂后，肺燥咳嗽愈，但又肠鸣腹泻，大便中夹食物残渣，头昏晕，面赤，口淡乏味，夜尿多，舌苔白厚，脉数。此皆脾肾不足所致，仍补益气阴，调补肝肾，俾脾气健则水津四布而泄泻可止，肾阴足则虚阳归根而阴平阳秘。
红人参4.5g 麦门冬18g 北五味10g 生地黄18g 枸杞子18g 菟丝子18g 山药15g 牡丹皮10g 首乌片15g 莲子心10g 茯苓18g 枣皮10g
七诊：9月2日。服上方6剂后，腹泻、头昏、夜尿多均有好转，但摇头时感头昏痛，自觉有热气上冲头面，右膝关节外侧又出现一处密集的紫红色出血点，肢体疲倦，脉和缓。肝肾不足，虚阳上扰，宜清滋肝肾，佐以潜镇。
潞党参18g 麦门冬10g 菟丝子18g 怀山药15g 白薇10g 地骨皮10g 莲子心10g 北五味10g 炙龟板（先煎）18g 肉苁蓉10g 怀牛膝10g
八诊：9月14日。服上方6剂后，未再出现新的出血点，但又腹胀，不寐，舌苔黄腻，脉细数。阴虚内热，积滞内停，治宜养阴清热，和胃安神。
北沙参24g 麦门冬6g 地骨皮12g 白薇10g 鸡内金10g 钗石斛10g 炒谷芽12g 焦山楂10g 枣仁12g 生牡蛎（先煎）18g 生甘草6g
九诊：9月26日。服上方8剂后，腹胀，不寐均有好转，因刷牙不慎，牙龈又出血，面部也出现少许红色出血点，自觉面部木胀不舒，脉缓。血液化验：血小板8万，白细胞5400/mm³。肝肾阴虚，风邪上扰，宜育阴益气，兼祛风、清头目。
红人参3g 菟丝子18g 首乌片18g 枣皮10g 仙鹤草30g 怀山药15g 女贞子18g 菊花10g 龙眼肉20g
十诊：10月7日。服6剂后病减，出血止。口干，目痒多眵，脉虚数。仍系肝肾阴虚未复，治宜滋补肝肾，养阴清热，凉血止血。
红人参4.5g 麦门冬10g 旱莲草15g 阿胶（烊化）12g 莬丝子18g 怀山药18g 生地黄15g 枣皮10g 女贞子12g 仙鹤草24g 炒蒲黄（包煎）10g
6剂。
十一诊：10月18日。服上方6剂，诸症又有好转，但近两日来又觉头痛，头晕，口苦，口淡泛恶，不思饮食，脉虚数，舌苔白腻。阴虚内热，炼液为痰，胆胃痰热上逆，治宜祛痰降逆，和胃安神，黄连温胆汤化裁。
陈皮10g 法夏10g 枳实4.5g 茯苓12g 枸杞子18g 川黄连6g 生牡蛎（先煎）18g 菊花10g 蔓荆子10g 竹茹10g 女贞子10g 甘草3g
十二诊：10月28日。服上方8剂后，惟两目痒痛难耐，头晕，脉细舌淡。素体阴虚，又兼风热上乘，治宜养阴柔肝，疏风清热。
草决明18g 甘菊花10g 炒白芍10g 冬桑叶10g 夏枯草10g 枸杞子18g 女贞子15g 怀山药18g 北沙参24g 枣皮10g 甘草6g
十三诊：11月4日。服上方4剂后，诸症消减近愈，惟觉头额微胀，心烦不寐。营血未复，痰热内扰，拟用酸枣仁汤加减，养血安神，清热除烦。
枣仁18g 柏子仁18g 广百合24g 生龙骨（先煎）18g 生牡蛎（先煎）18g 茯苓10g 甘草6g
服上方8剂后，头昏胀除，能安然入睡。前后共服药70余剂，历时3月余，诸症悉愈。年余随访，紫癜未再发，其他症状也完全消除。
按：现代医学所谓紫癜与中医文献中关于肌衄、葡萄疫、血风疮、发斑等疾患类似。历代医家将本病大体分为阳斑、阴斑两类。而叶天土在《外感温热病篇》中又有“非虚斑即阴斑”的叙述。即阳斑、阴斑之外，又别有一种虚证发斑。现代医学将本病分为血小板减少性紫癜（包括原发性和继发性）和过敏性紫癜二类。从临床特点看。过敏性紫癜多见于“血热妄行”的出血证，多属阳斑范围，治宜清热凉血，活血解毒为主。而血小板减少性紫癜多为肝肾阴虚，脾肺气弱所致，或肾阴虚乏，水亏火炽，血液受劫，或脾虚不能摄血，或肝虚不能藏血使然，总以正虚为主。临床上以补肝肾，益气阴，引火归源，补脾摄血等治法为主，凉血止血，活血化瘀则相机配合。本例反复出现紫癜及口腔、牙龈出血达3年，且见头晕，猝然昏倒，心悸，脉虚数，两尺沉弱，显为肝肾阴虚，脾肺气弱，阴虚热炽，血失宁静的虚斑。故始终抓住这一致病之本，用生脉散、左归饮、六味地黄丸、复脉汤之类加减化裁，以滋补肝肾之阴，而益脾肺之气，稍佐凉血止血之品，俾肝肾阴复则虚阳内涵，脾肺气充则气阴两复，血络宁静，诸症自安。证情虽变化多端，但治疗不离滋补肝肾、补益脾肺这个总的方向。六诊时，因饮食不慎，腹泻肠鸣，大便中夹食物残渣，但并不改用温燥渗利，只在滋补肝肾药中，稍佐莲子心、怀山药、茯苓等甘淡实脾，病情随即好转。在病情出现新的变化时，用药也当随证而异。如五诊时，因外感风热，下肢又出现少许紫癜，在顾本的基础上，遵急则治其标的原则，即予润肺止咳，疏散风热。又如当风热上乘，两目痒痛难耐时，即疏风清热，平肝明目，皆是其例。
本例既为虚证，故于饮食劳倦、忧郁、恼怒等七情因素均宜注意，诊治时，再三叮哼告诫，并嘱住院以保证治疗和休息，从而顺利获愈。
——本文摘自《宋鹭冰60年疑难杂症治验录》一书
