一篇读懂（五苓散临床医案）五苓散的加减和运用，五苓散组成，主治，加减运用医案，

【组成】猪苓白术茯苓各9g 泽泻15g 桂枝6g

【主治】（1）外有表证，内停水湿之伤寒太阳蓄水证。头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，舌苔白，脉浮；（2）水湿内停证。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻；（3）痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳。

【病案】某女，20岁，1999年7月初诊。患者发热3月，全身浮肿，肌肉关节疼痛，面起蝶斑，小便量少，多泡沫，胸闷心烦，全身乏力，舌淡红，苔白厚，脉滑数。在河南省级某医院诊断系统性红斑狼疮，予甲基泼尼松龙、环磷酰胺冲击治疗，发热减轻，体温在36.5~37.5℃之间波动，余症不减，为求中西医结合治疗，住入我科。中医诊断：阴阳毒，脾虚湿停型。拟方：猪苓18g，泽泻30g，茯苓18g，白术12g，桂枝6g，白茅根15g，炒山药15g，黄芪15g，丹参15g。日1剂，水煎服。用药8周，水肿消退，诸症基本消失，改服六味地黄丸加减以巩固疗效。（摘自《山东中医杂志》）

【分析】患者西医诊断为系统性红斑狼疮，为临床难治之病。如若囿见于此，则会使人无所适从，甚则乱下药方。本案作者果断坚持中医辨证的思维，抓住了“小便量少”、“全身浮肿”及“全身乏力”、“苔白厚”等要点，辨为“脾虚湿停”证，甚为难得。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿内停，困遏脾阳，或脾虚不运，水湿内停，皆可导致水湿泛滥肌肤经脉而致水肿。水湿下趋，膀胱气化不行，可致小便不利，并进一步加重水肿。水湿壅盛，遵“治湿不利小便，非其治也”之训，重用咸寒之泽泻，直达肾与膀胱，渗湿利水；茯苓、猪苓、白茅根甘淡利湿，而白茅根兼清肺以通调水道，下输膀胱，可增利水之力；白术、炒山药、黄芪健脾益气以助运化水湿；桂枝通阳化气，助膀胱气化以通利水湿。另配丹参化瘀通络，合兼温通血脉之功之桂枝，并治“肌肉关节疼痛”。全方重在利水，配健脾益气，使渗利而不伤脾胃，且兼顾活血止痛，故“用药8周，水肿消退，诸症基本消失”。

既然是脾虚湿停之证，但为何“改服六味地黄丸加减以巩固疗效”？六味地黄丸为肾阴虚或兼有虚热证而设，这与脾虚证似无太大相关性，且案中也没有明示患者肾虚表现。若此是为了配合患者服用大量激素类西药，那又另当别论，只是绝非“以巩固疗效”。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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