女患，42岁，1994年8月25日初诊。3年来胃脘隐痛，饥时加重，早餐后3-4小时尤甚，喜温喜按，进食可缓解，常伴吞酸、嘈杂、肠鸣、黑便。
经胃镜检查，诊为“十二指肠球部溃疡”活跃期伴“十二指肠炎”、“慢性浅表性胃炎”。
曾服甲氰咪胍、猴头菌片、痢特灵及三九胃泰、摩罗丹、胃炎合剂等1年余，似效非效。
一中医诊为脾胃虚寒，投黄芪建中汤加高良姜、荜茇、砂仁等，配服乌贝散（乌贼骨、贝母），连服10余剂，胃脘隐痛及吞酸、嘈杂、肠鸣等明显减轻，但因出现口干咽燥、齿缝渗血等副作用而辍服，特来商治。
刻诊：主要症征如上述。虽进食可暂时缓解疼痛，但又增脘腹满闷。面色少华，神疲体倦，寐差梦多，大便色黑，口干不思饮，舌偏淡，苔薄黄欠润，脉弱稍数。
[老师]我接诊时，根据患者已经具备的症征，如面色少华、神疲体倦、寐差梦多等，可以辨证为一派脾气心血亏虚之象。
而食后脘腹满闷，可以责之脾失键运。但脾与胃唇齿相依，久病入络，很可能造成胃络瘀阻，而致胃失和降。
[学生甲]从临床上看，胃及十二指肠溃疡病属于脾胃虚寒的不在少数。自50年代秦伯未倡用黄芪建中汤温阳益气建中治疗胃溃疡以来，医界宗之者众，疗效亦较可靠。
本例十二指肠溃疡伴十二指肠炎、慢性浅表性胃炎，以胃脘隐痛、饥时加重、喜温按为主症，而用黄芪建中汤加味后，病情明显减轻，说明其主要病机为脾胃虚寒，这是不能因其连服10余剂后出现一些热象而加以否定的。
但老师接诊后却辨证为心脾亏虚、胃络瘀阻，是何道理？
[老师]前医根据当时的主要症征：胃脘隐痛，饥时加重，喜温喜按，得食暂安而诊断为脾胃虚寒，主用黄芪建中汤，当然是对的。我又说脾胃虚寒可能不是主要病机，而是兼夹病机，乃是从服药后的疗效及副作用来反推的。连服10余剂后，出现口干咽燥、齿缝渗血等热象，其原因可能是：
①脾胃虚寒不是主要病机，而是兼夹病机；②过犹不及，辛热药服之过久，造成寒病未已，热病复起；③伴有大便出血，本应慎用桂枝、高良姜、荜茇等温燥动血药物。
[学生乙]老师一方面肯定前医诊断为脾胃虚寒是对的，一方面又说脾胃虚寒可能不是主要病机，岂不自相矛盾吗？
[老师]看似自相矛盾，但用西医的话说，叫做“修正诊断”。而这样的事情在临床实践中是屡见不鲜的。——大家知道，由于受中国传统文化及思维方式的深刻影响，中医学发展到今天，仍然属于“唯象”医学。在临床上，中医诊断倚重唯象，即根据“有诸内必形诸外”的规律，“视其外应，测知其内”。在这里，“外”即疾病的外部现象，“内”即疾病的内部本质。
本质与现象本来就是一对矛盾，而本质的充分暴露是有一个过程的。记得马克思曾说过：如果事物的现象形态和本质是直接合而为一的，一切科学就都是多余的了。因此，临床医生有时不能一下子把握住疾病的本质，就难免不出现前后不一致的诊断结论
考虑为心脾亏虚，胃络瘀阻之证。
治宜健脾养心，通络和胃，选用归脾汤健脾养心，益气补血，合丹参饮行气化瘀，通络和胃。
用归脾汤合丹参饮化裁：
黄芪30g，党参15g，白术15g，炙甘草6g，石菖蒲6g，炙远志6g，炒枣仁12g，广木香15g，当归10g，茯苓15g，丹参30g，三七5g（轧细药汁送服），嘱试服3剂，若无副作用，可多服；另加服本院自制“止血散”（含乌贼骨、白及、三七）。
二诊：上方服12剂后，胃脘隐痛仅偶尔发作，吞酸、嘈杂、肠鸣显著减轻，脘腹满闷基本消失；精神、体力、睡眠均有所增进。唯大便虽已不黑，但查隐血仍为阳性。舌淡红苔薄，脉缓弱。
上方加百合30g、莲米30g（去心），白及30g，4剂，共用微火烘脆，轧为细末，炼蜜为丸，每丸约重10g，每服1丸，1日3次.
效果：8个月后随访，知其因惧怕而未做胃镜复查，但胃脘隐痛及诸症均已消失，大便隐血阴性。
[学生丙〕老师遇到的大多数十二指肠溃疡病引起的胃脘虚痛，都是用归脾汤化裁，是何道理？
[老师]这是江尔逊老中医的经验，而江老又是从陈修园治疗“心腹虚痛”悟出。修园说：“虚痛即悸痛，脉虚细小或短涩，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜归脾汤加石菖蒲一钱……（《时方妙用·心腹诸痛》）。
大家知道，十二指肠溃疡引起的胃脘痛，多以隐痛、久痛、饥时痛、喜温喜按，得食少愈为主要特征，当属“虚痛”无疑。
而疼痛缠绵，胃纳欠佳，脾运亦弱，水谷之精微难化，气血匮乏，故患者多伴面色少华，心悸气短，失眠健忘等心脾不足之证。
由于心脾不足，气血匮乏，使溃疡病灶失却温煦与濡养，“不荣则痛”，故其疼痛经久不愈，病灶的愈合亦难。
像这样一种“恶性循环”，必须切而断之。江老认为，归脾汤作为健脾养心、益气补血的高效方，就可能切断这种恶性循环。
据临床观察，患者服归脾数剂到10余剂后，若疼痛渐减，胃纳渐增者，其心悸气短、失眠健忘等多随之明显改善，反之亦然。
江老指出，归脾汤治疗本病的良效，不能仅仅归功于本方之“甘温补虚”（因甘温补虚之方甚多）。他引用张景岳的话说：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病”。——此与现代医学关于消化性溃疡发病机理的认识堪称不谋而合。江老强调指出，本病确与七情密切相关，而忧愁思虑伤及心脾者，胃必罹殃。所以他进一步认为，陈修园“归脾法，二阳旨”（按：“二阳"即足阳明胃）的明训，实暗寓调畅情志，以恢复高级神经中枢功能的深层涵义。
[学生甲]如何化裁使用呢？
[老师]江老强调，临床化裁古方，不要只看重单味药的功效主治，一般不要搞“按症状加减”，而要针对病机，尽量从复方整体协同作用的高度来综合考虑。
如兼肝郁者加柴胡、白芍（寓逍遥散）；疼痛明显或兼满闷者加丹参（合丹参饮）；吞酸者加乌贼骨、贝母（寓乌贝散）；便血（黑便）者加乌贼骨、白及、三七（寓止血散）；便血过多者酌加红参；夹寒者加炮干姜（寓理中汤）；夹热者加丹皮、白芍；夹湿者加藿梗、佩兰；痞痛、嗳气者加旋覆花、生赭石（寓旋覆代赭汤）；腹满者加厚朴、法夏（寓厚朴生姜半夏甘草人参汤）等等。
[学生乙]若为胃溃疡引起的胃脘虚痛，可以使用归脾汤吗？
[老师]可以使用，但要仔细辨证，灵活化裁。
江老认为，胃溃疡与十二指肠溃疡虽同属于消化性溃疡，但其疼痛及伴随症却同中有异：其一，同是久痛、隐痛、喜按，胃溃疡疼痛常在食后半小时至1小时发作，俗称“饱时痛”，夹杂着胃气不降的病机；而十二指肠疼痛常在食后3小时左右发作，俗称“饥饿痛"，夹实者少。
其二，初痛气结在经，久则血伤入络，故两种溃疡病均可产生便血，为脾虚不能统血之证。但胃溃疡常伴呕血，夹杂着胃气上逆的病机；十二指肠溃疡伴呕血者殊少。
如是审同察异之后，则对于近人习用黄芪建中汤来治疗胃溃疡病，就可以作一番反思了。江老认为，方中的桂枝最能动血，故便血或呕血者，应当慎用。而江老治胃溃疡之属脾胃虚寒者，如伴出血，恒喜用归脾汤加炮干姜（寓甘草干姜汤及理中汤），且干姜炮黑又能止血；如不伴出血者，则用归脾汤加桂枝、白芍（寓黄芪建中汤）。
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
