党某某，女，45岁，教师。声音嘶哑伴咽喉疼痛不适2月余，加重1周。2006年10月16日初诊。患病2月余，初起时，因工作压力较大，以及紧张、疲劳等原因，又加之受寒感冒而患病，开始时发热、咽痛，逐渐声音嘶哑，曾辗转到多家医院和诊所多方医治，服用和注射（包括肌注和静脉点滴）过多种抗生素和清热解毒类的中成药制剂，如青霉素针剂、头孢菌素类针剂、双黄连针剂、清开灵针剂、黄连上清丸、牛黄解毒片、板蓝根冲剂等，还服用过清热泻火及滋阴的中药汤剂二十多剂，亦使用过地塞米松针剂和强的松片剂等，不仅皆不见效，而且病情有加重的趋势，越治咽喉越痛、音越哑，逐渐不能发出声音。近1周来咽痛音哑加重，发音低微且不能持久，极为痛苦，已失去治疗的信心，经人介绍求余治疗一试。诊见：痛苦病容，说话费力，发不出声音，咽痛咽干不适，疲乏，舌质淡，舌体胖大，苔白润，脉沉弱。
四诊合参，辨证为少阴病，少阴寒凝，阳虚阴盛，虚火冲咽。治宜温阳伏火，纳气归肾，利咽开音。方拟四逆汤合三才封髓丹加减：炮附子（先煎1小时）、干姜、天冬、熟地、石菖蒲各15g，炙甘草、黄柏各18g，党参、砂仁、桔梗各12g。3剂，日1剂，水煎分2次服。
二诊：患者来诊时已能发声，诉服1剂药后咽痛即减轻，2剂后可发出声音，很高兴，有了治愈的信心。仍有咽干但不欲饮之候。在原方的基础加天花粉20g，木蝴蝶15g，继服3剂。
三诊：患者诉此次药后有恶心欲吐感，但咽痛音哑已明显改善。上方去天花粉加诃子12g。又服6剂，痊愈。
辨治体会：此案音哑咽痛属中医“喉喑”的范畴，患者因过劳伤阳，又外感风寒之邪直中少阴（咽喉属于少阴）而咽痛不利且音哑，继而又误治于过用寒凉诸药及肾上腺皮质激素，阳气更伤，以致阴寒内盛，肾气不藏，虚阳上僭，逆于咽喉，病情缠绵难愈且日益加重。《灵枢·经脉》曰“肾足少阴之脉......入肺中，循喉咙”。因肾阳受损，阴气上僭，逆于咽喉而致者，“属阴证，并非阴虚火旺，实由于阳衰阴盛”（清代郑钦安《医法圆通》），治之应扶阳为主，而医者辨证不明，以实火或阴虚火旺治之，误用大量清热解毒、滋阴泻火类苦寒伤阳之品，重伤肾阳，以致肾阳愈伤而阴寒愈盛，虚火愈浮，病情愈重，缠绵难愈。因此，本案将四逆汤和三才封髓丹合方为治，是为正法。
四逆汤乃回阳之重要方剂，“仲景于此专主回阳以祛阴......凡世之一切阳虚阴盛为病者皆可服之”（清代郑钦安《医法圆通》）。三才封髓丹一方，为元代罗天益《卫生宝鉴》方，能治嗌干咽燥。清代医家郑钦安将其中“黄柏、砂仁、炙甘草”三味组成之方亦谓之“三才封髓丹”，曰：“黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之意已具......能治一切虚火上冲.....其制方之意，重在调和水火”（《医理真传》）。合用上方意在引火归源，纳气归肾，使真火伏藏而又兼补肺脾之气。加桔梗以开肺利咽，加石菖蒲以通窍开音。
二诊加天花粉本意在润肺利咽，然因其气味恶劣，服之恶心欲吐，故去之。加诃子12g以助收敛肺气，下气降火，利喉开音。
由此案可知，咽喉疼痛一定要辨清楚为何证，绝不能一味地滥用苦寒类的清热解毒药物，造成误治。目前对于治疗咽炎等上呼吸道感染病者，滥用寒凉之风较盛，有必要提请注意，感冒、咽痛并非皆是风热或实火所致，阳虚阴寒之证者亦不少见，临证一定要辨证论治，且不要以西医抗菌消炎的思路来开中药。
——本文摘自《经方活用心法：六经辨治医案实录》
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